453480, Башкортостан Респ, Аургазинский р-н, Толбазы с, М.Гафури ул, дом 1
🔎 Тип проверки:
Внеплановая проверка
📌 Статус:
Завершено
⚠️ Нарушения:
Да
📅 Дата начала:
29.05.2020
🎯
Основание проведения
Настоящая проверка проводится с целью исполнения требований прокуратуры Республики Башкортостан о проведении внеплановой проверки от 18.05.2020 № 7/1-07-2020/111 (вх. от 20.05.2020 № В03-2028/20) и от 22.05.2020 № 21-11-2020 (вх. от 26.05.2020 № В03-2075/20) по факту смерти несоверш... Еще...Настоящая проверка проводится с целью исполнения требований прокуратуры Республики Башкортостан о проведении внеплановой проверки от 18.05.2020 № 7/1-07-2020/111 (вх. от 20.05.2020 № В03-2028/20) и от 22.05.2020 № 21-11-2020 (вх. от 26.05.2020 № В03-2075/20) по факту смерти несовершеннолетней Сергеевой В.И., 2018 г.р.
⚠️
Выявленные нарушения (1 шт.)
- изначально имела место недооценка состояния, отсутствие динамического наблюдения педиатра и госпитализация больной только на 6-й день болезни;
- с учетом того, что в день поступления в стационар ребенок был маршрутизирован в ГБУЗ РДКБ можно предположить, что в данном случае имело место нарушение ... Еще...- изначально имела место недооценка состояния, отсутствие динамического наблюдения педиатра и госпитализация больной только на 6-й день болезни;
- с учетом того, что в день поступления в стационар ребенок был маршрутизирован в ГБУЗ РДКБ можно предположить, что в данном случае имело место нарушение преемственности в работе центральной районной больницы, детской поликлиники ГБУЗ РБ Толбазинская ЦРБ, вследствие чего не была проведена своевременная госпитализация;
- в ГБУЗ РБ Толбазинская ЦРБ осуществление внутреннего контроля качества медицинской деятельности осуществляется с нарушениями требований действующего законодательства;
- в ГБУЗ РБ Толбазинская ЦРБ медицинская деятельность осуществляется с грубыми нарушениями лицензионных требований;
Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Башкортостан 29.05.2020 проведена проверка (статус: Завершено). организации Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Башкортостан Толбазинская центральная районная больница (ИНН: 0205001750) , адрес: 453480, Башкортостан Респ, Аургазинский р-н, Толбазы с, М.Гафури ул, дом 1
Выявленные нарушения (1 шт.):
- изначально имела место недооценка состояния, отсутствие динамического наблюдения педиатра и госпитализация больной только на 6-й день болезни;
- с учетом того, что в день поступления в стационар ребенок был маршрутизирован в ГБУЗ РДКБ можно предположить, что в данном случае имело место нарушение преемственности в работе центральной районной больницы, детской поликлиники ГБУЗ РБ Толбазинская ЦРБ, вследствие чего не была проведена своевременная госпитализация;
- в ГБУЗ РБ Толбазинская ЦРБ осуществление внутреннего контроля качества медицинской деятельности осуществляется с нарушениями требований действующего законодательства;
- в ГБУЗ РБ Толбазинская ЦРБ медицинская деятельность осуществляется с грубыми нарушениями лицензионных требований;
Нарушенный правовой акт:
п. 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», п.п. 2, 5 ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в нарушение ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ч. 4 ст. 46 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказа Министерства здравоохранения РФ от 10.08.2017 № 514н «О порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних», п. 4 ст. 10, п.п. 1, 2 ч. 1 ст. 35, п. 2 ч. 1 ст. 37, п. 2 ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказа Министерства здравоохранения РФ от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», п. 4 ст. 3 Федерального закона от 25.12.2018 № 489-ФЗ "О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральных клинических рекомендаций союза педиатров России «Острая респираторная вирусная инфекция у детей (ОРВИ) 2018 г., п. 11 ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказа МЗ СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», ст. 90 Федерального закона № 323-ФЗ, приказа Министерства здравоохранения РФ № 381н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности», приказа Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»
- ст. 14, ст. 18 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»;
- пп. «б» п. 2 ч. 2 ст. 10 Федерального закона от 26.12.2008 № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля»;
- пп. а) п. 2, пп. а) п. 1 Постановления Правительства РФ от 03.04.2020 № 438 «Об особенностях осуществления в 2020 году государственного контроля (надзора), муниципального контроля и о внесении изменения в пункт 7 Правил подготовки органами государственного контроля (надзора) и органами муниципального контроля ежегодных планов проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей»;
- пп. 7.1.2.1., пп. 7.1.2.2., пп. 7.1.2.6. Приказа Минздрава России от 13.12.2012 № 1040н «Об утверждении Положения о территориальном органе Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения»;
- пп. «а», «в» п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 12.11.2012 № 1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности».
Выданные предписания:
обеспечить право пациентов на медицинскую помощь в гарантированном объеме
не допускать нарушений при оказании медицинской помощи
обеспечить соблюдение требований при оформлении информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство
обеспечить соблюдение требований при проведении диспансеризации детского населения
обеспечить доступность и качество медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, прекратить исполнение скорой медицинской помощью несвойственных функций, противоречащих действующим нормативным документам, в том числе по доставке врачей, дежурящих на дому, из дома на рабочее место
обеспечить соблюдение требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
обеспечить оказание медицинской помощи детям в соответствии с клиническими рекомендациями
обеспечить ведение медицинской документации в соответствии с нормативными документами:
- обеспечить запись в журнал всех звонков по вопросам вызова скорой помощи,
- обеспечить запись в журнал приемов больных и отказов в госпитализации всех обращений в приемно-диагностическое отделение стационара,
- обеспечить внесение в медицинскую документацию пациентов (медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, медицинская карта стационарного больного) полноценных записей, отражающих состояние больных, тяжесть состояния и т.д.
Провести медицинский совет (врачебную конференцию, семинар и т.д.) для врачей по вопросам профилактики, диагностики и лечения больных с заболеваниями крови с привлечением научных работников или экспертов
Объект КНМ, комплекс атрибутов, описывающих объект проверки
Адрес
453480, Башкортостан Респ, Аургазинский р-н, Толбазы с, М.Гафури ул, дом 1
Тип адреса места составления акта о проведении КНМ
Место нахождения юридического лица
Тип объекта проведения КНМ
Иное
Категория риска
Средний риск (4 класс)
Адрес
453480, Башкортостан Респ, Аургазинский р-н, Толбазы с, М.Гафури ул, дом 1
Тип адреса места составления акта о проведении КНМ
Место фактического осуществления деятельности
Тип объекта проведения КНМ
Иное
Категория риска
Средний риск (4 класс)
Результат проведения КНМ
Дата и время составления акта о проведении КНМ
2020-06-18T17:00:00.000000Z
Место составления акта о проведении КНМ
450076, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Аксакова, 62
Тип адреса места составления акта о проведении КНМ
Иное
Дата начала
2020-05-29T14:00:00.000000Z
Длительность КНМ (в днях)
5
Срок проведения КНМ (в рабочих часах)
22
Отметка об ознакомлении или отказе от ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
Нет
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность должностного лица (должностных лиц), проводившего КНМ
ФИО
Ардуванова Г.М.
Должность
кмн, доцент кафедры поликлинической и неотложной педиатрии с курсом ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ МЗ РФ, приказ об аттестации эксперта Росздравнадзора от 16.12.2015 № П03-604/15.
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ
Эксперт
ФИО
Мавлютов Р.О.
Должность
главный специалист-эксперт
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ
Проверяющий
ФИО
Назмутдинов М.Б.
Должность
начальник отдела
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ
Проверяющий
Нарушение, связанное с результатом КНМ
Характер выявленного нарушения
Сведения о нарушении
Сведения о выявленных нарушениях обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения (с указанием положений правовых актов)
- изначально имела место недооценка состояния, отсутствие динамического наблюдения педиатра и госпитализация больной только на 6-й день болезни;
- с учетом того, что в день поступления в стационар ребенок был маршрутизирован в ГБУЗ РДКБ можно предположить, что в данном случае имело место нарушение преемственности в работе центральной районной больницы, детской поликлиники ГБУЗ РБ Толбазинская ЦРБ, вследствие чего не была проведена своевременная госпитализация;
- в ГБУЗ РБ Толбазинская ЦРБ осуществление внутреннего контроля качества медицинской деятельности осуществляется с нарушениями требований действующего законодательства;
- в ГБУЗ РБ Толбазинская ЦРБ медицинская деятельность осуществляется с грубыми нарушениями лицензионных требований;
Судебные сведения о выявленных нарушениях
Тип судебных сведений о выявленных нарушениях в результате проведения КНМ
Перечень примененных мер обеспечения производства по делу об административном правонарушении
Текст
направлено уведомление о составлении протокола об административном правонарушении. Протокол от 03.07.2020 № 104/20 на юридическое лицо по ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ
Тип судебных сведений о выявленных нарушениях в результате проведения КНМ
Сведения о привлечении к административной ответственности виновных лиц
Текст
Постановление от 14.07.2020 дело 5-419/2020 о наложении административного штрафа на юридическое лицо в размере 50 тыс. руб
Тип судебных сведений о выявленных нарушениях в результате проведения КНМ
Сведения о выполнении предписаний органов контроля об устранении выявленных нарушений обязательных требований (с указанием реквизитов выданных предписаний)
Текст
информация об устранении нарушений от 20.08.2020 № В03-3314/20
Тип судебных сведений о выявленных нарушениях в результате проведения КНМ
Сведения об исполнении постановления по делу об административном правонарушении
Текст
Штраф оплачен 31.08.2020 п/п 681 размере 50 тыс. руб
Сведения о выданных предписаниях об устранении выявленных нарушений и (или) о проведении мероприятий по предотвращению причинения вреда (реквизиты, срок выполнения, содержание предписания)
Код
163л/20
Дата вынесения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ
2020-06-18
Срок выполнения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ
2020-08-18
Содержание предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ
обеспечить право пациентов на медицинскую помощь в гарантированном объеме
не допускать нарушений при оказании медицинской помощи
обеспечить соблюдение требований при оформлении информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство
обеспечить соблюдение требований при проведении диспансеризации детского населения
обеспечить доступность и качество медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, прекратить исполнение скорой медицинской помощью несвойственных функций, противоречащих действующим нормативным документам, в том числе по доставке врачей, дежурящих на дому, из дома на рабочее место
обеспечить соблюдение требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
обеспечить оказание медицинской помощи детям в соответствии с клиническими рекомендациями
обеспечить ведение медицинской документации в соответствии с нормативными документами:
- обеспечить запись в журнал всех звонков по вопросам вызова скорой помощи,
- обеспечить запись в журнал приемов больных и отказов в госпитализации всех обращений в приемно-диагностическое отделение стационара,
- обеспечить внесение в медицинскую документацию пациентов (медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, медицинская карта стационарного больного) полноценных записей, отражающих состояние больных, тяжесть состояния и т.д.
Провести медицинский совет (врачебную конференцию, семинар и т.д.) для врачей по вопросам профилактики, диагностики и лечения больных с заболеваниями крови с привлечением научных работников или экспертов
Положение нарушенного правового акта по выявленным нарушениям обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами.
Положение нормативно-правового акта
п. 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», п.п. 2, 5 ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в нарушение ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ч. 4 ст. 46 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказа Министерства здравоохранения РФ от 10.08.2017 № 514н «О порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних», п. 4 ст. 10, п.п. 1, 2 ч. 1 ст. 35, п. 2 ч. 1 ст. 37, п. 2 ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказа Министерства здравоохранения РФ от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», п. 4 ст. 3 Федерального закона от 25.12.2018 № 489-ФЗ "О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральных клинических рекомендаций союза педиатров России «Острая респираторная вирусная инфекция у детей (ОРВИ) 2018 г., п. 11 ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказа МЗ СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», ст. 90 Федерального закона № 323-ФЗ, приказа Министерства здравоохранения РФ № 381н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности», приказа Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»
Тип положения нормативно-правового акта
Подлежащие проверке обязательные требования и требования установленные муниципальными правовыми актами
Сведения о результате КНМ
Тип сведений о результате
Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
Текст
акт направлен заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
Вид государственного контроля (надзора)
Вид государственного контроля (надзора)
Федеральный государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, включая федеральный государственный контроль за оказанием психиатрической помощи.
Вид государственного контроля (надзора)
Вид государственного контроля (надзора)
Федеральный государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, включая федеральный государственный контроль за оказанием психиатрической помощи.
Cубъект КНМ
Субъект проверки - Резидент РФ
Да
Тип субъекта КНМ
ЮЛ/ИП
Наименование юридического лица (ЮЛ) или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя, в отношении которого проводится КНМ
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Башкортостан Толбазинская центральная районная больница
ИНН
0205001750
ОГРН
1020201253852
Общий состав атрибутов для классификации КНМ
Форма проведения КНМ
Документарная
Вид государственного контроля (надзора)
Федеральный государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, включая федеральный государственный контроль за оказанием психиатрической помощи.
Категория риска
Средний риск (4 класс)
Способ уведомления проверяемого лица о проведении КНМ
Иное
Дата уведомления проверяемого лица о проведении КНМ
2020-05-27
Орган контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) проводящий КНМ
Идентификатор органа контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ)
10000069360
Наименование органа контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ)
Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Башкортостан
ОГРН органа государственного контроля (надзора)
1050203907830
Идентификатор органа контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) вышестоящей организации
10000001127
Контрольно-надзорная функция из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ), привязанная к КНМ
Идентификатор контрольно-надзорной функции из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ)
10003677094
Наименование контрольно-надзорной функции из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ)
Государственный контроль за соблюдением органами государственной власти и органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, а также осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями прав граждан в сфере охраны здоровья
Уполномоченное должностное лицо на проведение КНМ, или эксперт, представитель экспертной организации, привлекаемый к проведению КНМ
ФИО
Мавлютов Р.О.
Должность
главный специалист-эксперт
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ
Проверяющий
ФИО
Назмутдинов М.Б.
Должность
начальник отдела
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ
Проверяющий
ФИО
Ардуванова Г.М.
Должность
кмн, доцент кафедры поликлинической и неотложной педиатрии с курсом ИДПО ФГБОУ ВО БГМУ МЗ РФ, приказ об аттестации эксперта Росздравнадзора от 16.12.2015 № П03-604/15.
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ
Эксперт
Сведения о согласовании проведения КНМ с органом прокуратуры
Дата начала
2020-05-29
Дата окончания проведения мероприятия
2020-06-26
Метка об указании только месяца проведения (КНМ) для плановых КНМ
Нет
Отметка о включении плановой проверки (КНМ) в ежегодный сводный план проведения плановых проверок
Да
Цели, задачи, предмет КНМ
Настоящая проверка проводится с целью исполнения требований прокуратуры Республики Башкортостан о проведении внеплановой проверки от 18.05.2020 № 7/1-07-2020/111 (вх. от 20.05.2020 № В03-2028/20) и от 22.05.2020 № 21-11-2020 (вх. от 26.05.2020 № В03-2075/20) по факту смерти несовершеннолетней Сергеевой В.И., 2018 г.р.
Мероприятие по контролю, необходимое для достижения целей и задач проведения КНМ
Наименование мероприятия по контролю, необходимого для достижения целей и задач проведения КНМ
с 29.05.2020 по 26.06.2020:
- рассмотреть документы и материалы, характеризующие деятельность по соблюдению прав Сергеевой В.И. в сфере охраны здоровья граждан;
- оценить соблюдение порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи при оказании помощи Сергеевой В.И.;
- оценить организацию и осуществление внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности;
- составить акт проверки с последующим ознакомлением с указанным актом уполномоченных представителей проверяемой организации.
Дата начала
2020-05-29
Дата окончания проведения мероприятия
2020-06-26
Правовое основание проведения планового КНМ
Наименование основания проведения КНМ
Приказ (распоряжение) руководителя органа государственного контроля (надзора), изданный в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и на основании требования прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов по поступившим в органы прокуратуры материалам и обращениям.
Основание проведения КНМ
Приказ (распоряжение) руководителя органа государственного контроля (надзора), изданный в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и на основании требования прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов по поступившим в органы прокуратуры материалам и обращениям.
Сведения о необходимости согласования КНМ
Нет
Документ о согласовании (продлении) КНМ
Документ о согласовании проведения КНМ
Распоряжение или приказ руководителя (заместителя руководителя) органа контроля о проведении проверки
Номер распоряжения или приказа руководителя (заместителя руководителя) органа контроля (надзора) о проведении КНМ
П03-163/20
Дата распоряжения или приказа руководителя (заместителя руководителя) органа контроля (надзора) о продлении срока проведения КНМ
2020-05-27
Правовое основание КНМ
Положение нормативно-правового акта
- ст. 14, ст. 18 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»;
- пп. «б» п. 2 ч. 2 ст. 10 Федерального закона от 26.12.2008 № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля»;
- пп. а) п. 2, пп. а) п. 1 Постановления Правительства РФ от 03.04.2020 № 438 «Об особенностях осуществления в 2020 году государственного контроля (надзора), муниципального контроля и о внесении изменения в пункт 7 Правил подготовки органами государственного контроля (надзора) и органами муниципального контроля ежегодных планов проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей»;
- пп. 7.1.2.1., пп. 7.1.2.2., пп. 7.1.2.6. Приказа Минздрава России от 13.12.2012 № 1040н «Об утверждении Положения о территориальном органе Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения»;
- пп. «а», «в» п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 12.11.2012 № 1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности».