Предостережение:

• В ходе рассмотрения обращения Ш.И.С. (вх. от 30.08.2024 №О03-1040/24) на основании ст. 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» у Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан (далее – ТФОМС РБ) запрошена экспертиза качества медицинской помощи в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Республики Башкортостан Учалинская центральная городская больница. Из представленной ТФОМС РБ экспертизы качества медицинской помощи Ш.И.С. 03.02.1971 г.р., оказанной в ГБУЗ РБ Учалинская ЦГБ на амбулаторном этапе следует: - в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № 63675 отсутствует информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство; - медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях оформлена с нарушением приказа Минздрава РФ от 15.12.2014 №834н, отсутствуют необходимые разделы; -в ходе приема врача-терапевта 07.02.2024 не собран анамнез, осмотр формальный, трафаретный, без указания конкретных данных. Установлен неполный диагноз: ИБС. Без обоснования рекомендованы: ОАК, ЭКГ, УЗИ (без указания области обследования), ФГДС. Лечение не назначено. - в ходе приема врача-терапевта 21.02.2024 анамнеза нет, отсутствует информация о хронических заболеваниях и принимаемом лечении. Осмотр формальный. Диагноз без обоснования: ИБС. Вновь без обоснования назначены обследования: ОАК, б/х анализ крови, ОАМ, ЭКГ, УЗИ (без указания области обследования), ФГДС. Рекомендован прием лекарственных препаратов, без указания длительности применения. Отсутствует дата повторного осмотра. - 01.03.2024 проведена формальная диспансеризация, без предъявления результатов обследования. Отсутствует клинический диагноз. Рекомендации по приему лекарственных препаратов отсутствуют. - в медицинской карте отсутствует запись врача от 19.03.2024; - в ходе приема врача-терапевта 29.07.2024 анамнез собран не в полном объеме, отсутствует информация о хронических заболеваниях и принимаемом лечении. Осмотр формальный, жизненные показатели при каждом приеме врача – терапевта одинаковые. Установленный основной диагноз не соответствует данным жалоб, осмотра: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Сопутствующий: Синдром запястного канала. В диагнозах не указаны степень тяжести и стадия (фаза заболевания). Рекомендован прием лекарственных препаратов, без указания длительности применения. Имеется некорректная запись об отсутствии талона к врачу-неврологу. - записи врача-терапевта от 02.08.2024, 08.08.2024 абсолютно идентичные записи от 29.07.2024 и являются необоснованными; - 06.09.2024 осмотр врача-терапевта – анамнез собран не в полном объеме, отсутствует информация о хронических заболеваниях и принимаемом лечении. Осмотр формальный, жизненные показатели в каждом приеме врача-терапевта одинаковые. Локальный осмотр области запястья правой верхней конечности не проведен. Установлен диагноз: Синдром запястного канала. В диагнозе не указаны степень тяжести и стадия (фаза заболевания). Лечение отсутствует. Отсутствует дата повторного осмотра. По заключению эксперта Уфимского филиала ООО «СМК РЕСО-Мед» вышеуказанные факты могут создать риск прогрессирования имеющихся у пациента заболеваний. Факты, указанные в обращении об отказе в консультации врачей-специалистов и невозможности записи к ним на прием, при изучении медицинской карты, подтвердились. В соответствии с ч. 1, ч. 7 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником, либо формируется в форме электронного документа, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи. В соответствии с ч. 2, ч. 5, ч. 6 ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 настоящего Федерального закона. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента. Диагноз, как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием. Согласно п. 11) ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская организация обязана вести медицинскую документацию в установленном порядке. В соответствии с п. 2) ч. 2 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, наряду с обязанностями, предусмотренными частью 1 настоящей статьи, также обязаны обеспечивать оказание медицинской помощи гражданам в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В соответствии с разделом 4.14 «Сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой и экстренной формах» Постановления Правительства РБ от 25.12.2023 № 754 «Об утверждении Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Башкортостан на 2024 год и на плановый период 2025 и 2026 годов» сроки проведения консультаций врачей-специалистов (за исключением подозрения на онкологическое заболевание) не должны превышать 14 рабочих дней со дня обращения пациента в медицинскую организацию. В соответствии с п. 1 прил. № 2 приказа Минздрава России от 15.12.2014 3 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» учетная форма № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению (далее - медицинская организация). Форма и порядок заполнения № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» утверждены прил. №1 и прил. №2 вышеуказанного приказа. Согласно п. 11 прил. № 1 приказа Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» основными задачами поликлиники являются: - проведение профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости, выявление ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых заболеваний и факторов риска; - проведение диспансеризации населения; - диспансерное наблюдение за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями, в том числе отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, функциональными расстройствами, иными состояниями, с целью своевременного выявления (предупреждения) осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации; - проведение всех видов медицинских осмотров (профилактические, предварительные, периодические); - ведение медицинской документации в установленном порядке и представление отчетности. В соответствии с п. 22 Приказа Минздрава России от 27.04.2021 № 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения» на основе сведений о прохождении гражданином профилактического медицинского осмотра и (или) диспансеризации медицинским работником отделения (кабинета) медицинской профилактики или центра здоровья, а также фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта (по результатам исследований, проведенных в рамках профилактического медицинского осмотра и диспансеризации в данном фельдшерском здравпункте или фельдшерско-акушерском пункте), заполняется карта учета диспансеризации. Результаты приемов (осмотров, консультаций) медицинскими работниками, исследований и иных медицинских вмешательств, входящих в объем профилактического медицинского осмотра и диспансеризации, вносятся в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, с пометкой «Профилактический медицинский осмотр» или «Диспансеризация». В соответствии с п. а), г), д), е), ж), и), к), м), н) ч. 2.1 приказа Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» критериями качества в амбулаторных условиях является: - ведение медицинской документации - медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой; - формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза; - формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента; - назначение лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний; - установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи (далее - клинические рекомендации): оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в амбулаторной карте; установление клинического диагноза в течение 10 дней с момента обращения; проведение при затруднении установления клинического диагноза консилиума врачей с внесением соответствующей записи в амбулаторную карту с подписью заведующего амбулаторно-поликлиническим отделением медицинской организации; - проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций; - назначение и выписывание лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком. - осуществление диспансерного наблюдения в установленном порядке с соблюдением периодичности обследования и длительности диспансерного наблюдения; - проведение медицинских осмотров, диспансеризации в установленном порядке, назначение по их результатам, в случае необходимости, дополнительных медицинских мероприятий, в том числе установление диспансерного наблюдения. Таким образом, имеются признаки нарушений обязательных требований и при отсутствии подтвержденных данных о том, что нарушение обязательных требований причинило вред (ущерб) охраняемым законом ценностям либо создало угрозу причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям, Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения (территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения) объявляет контролируемому лицу предостережение о недопустимости нарушения обязательных требований (далее - предостережение) и предлагает принять меры по обеспечению соблюдения обязательных требований.