РОСПРОВЕРКИ

Проверка ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "БИЧУРСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА"
№03250371000019385650

🔢 ИНН:
0303005270
🆔 ОГРН:
1020300536453
🔍 Тип проверки:
Объявление предостережения
📌 Статус:
Предостережение объявлено
⚠️ Нарушения:
Да
📅 Дата начала:
17.09.2025

Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Бурятия организовало проверку (статус: Предостережение объявлено) . организации ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "БИЧУРСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА" (ИНН: 0303005270)

Смотреть все проверки данной организации (2 шт.) →

🔔 Получайте уведомления о новых проверках!

Будьте в курсе всех проверок этой организации в реальном времени

Подписаться

Общая информация

Проверяющая организация:
Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Бурятия
Регион:

Подробная информация

Данные о прокуратуре

Наименование проверочного листа Прокуратура Республики Бурятия

Вид контроля(надзора) и его номер

Значение Федеральный государственный контроль (надзор) качества и безопасности медицинской деятельности

Вид КНМ

Значение Объявление предостережения

Сведения о контролируемом лице

ИНН проверяемого лица 0303005270
ОГРН проверяемого лица 1020300536453
Наименование проверочного листа ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "БИЧУРСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА"
об отнесении контролируемого лица к субъектам малого и среднего бизнеса Не является субъектом МСП
Тип контролируемого лица: юл\ип или фл ЮЛ

ОКВЭДЫ

Реквизиты предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ 86.10
Наименование проверочного листа Деятельность больничных организаций

Тип объекта

Значение Результаты деятельности

Вид Объекта

Значение деятельность медицинских организаций (в том числе медицинских работников)

Подвид объекта

Значение деятельность медицинских организаций (в том числе медицинских работников)

Инспекторы

ФИО должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ Занабадарова Зоя Михайловна
ФИО должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ Раднаев Баир Мункоевич

Должность должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ

Значение Руководитель Территориального органа Росздравнадзора

Должность должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ

Значение Ведущий специалист-эксперт отдела Территориального органа Росздравнадзора

Контрольно надзорный орган

Значение Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Бурятия

Основания проведения КНМ

Формулировка сведения о результате обращение гр. С.С.В. С.В.Г.
Признак главной записи Нет
Требует согласования Нет

Тип основани проведения КНМ

Может иметь текст в свободной форме Да
Требует согласования Нет
Требует указания даты Нет

Описание

Значение В территориальный орган Росздравнадзора по Республике Бурятия, из прокуратуры Бичурского района Республики Бурятия поступило обращение гр. С.С.В. С.В.Г. о нарушении прав граждан в сфере охраны здоровья в ГБУЗ «Бичурская центральная районная больница», ОГРН 1020300536453, ИНН 0303005270 по вопросу ненадлежащего оказания медицинской помощи приведшей к смерти С.В.С., М.М.Е., (вх.№О04-289/25 от 19.08.2025). В соответствии с пунктом 2, части 3, статьи 58 Федерального закона от 31 июля 2020 № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации», Территориальным органом Росздравнадзора по Республике Бурятия в целях проведения оценки достоверности поступивших сведений об угрозе причинения вреда здоровью гражданина, была запрошена информация, в ГБУЗ «Бичурская центральная районная больница», изучив представленную информацию и приведенных доводов, установлено, что 23.05.2025 пациент С.С.В. обратился на амбулаторный прием с жалобами на сухой кашель и одышку, пациент осмотрен врачом инфекционистом аллергологический анамнез без особенностей. Объективный статус - телосложение гиперстеническое, температура тела 36,1 С, Кожные покровы обычной окраски. Сыпи нет. ПЖК выражена избыточно. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 134/85 мм.рт.ст. ЧСС 70 в минуту. Дыхательная система - присутствует одышка, ЧДД 18 уд. в минуту. Аускультативно дыхание- жесткое. Хрипов нет. Язык чистый. Живот мягкий безболезненный. Мочевыделительная система без особенностей. На основание жалоб, анамнеза, объективного осмотра выставлен предварительный диагноз: Хронический бронхит обострение, Хроническая обструктивная болезнь легких? рекомендовано обследование: для уточнения диагноза и исключения другой патологии (в том числе пневмонии) было рекомендовано: Рентгенография органов грудной клетки. Общий анализ крови. Консультация терапевта. Консультация пульмонолога. На момент обращения, с учетом жалоб на сухой кашель и одышку, с целью купирования бронхообструктивного синдрома было назначено симптоматическое лечение: Ингаляционно через небулайзер: Беродуал, 20 капель + физ. раствор 3,0 мл, 3 раза в день. Ингаляционно: Пульмикорт 1,0 мл 2 раза в день. Амброксол 30 мг по 1 таб. 3 раза в день внутрь. По данной амбулаторной карты пациентом обследования не пройдены, повторной явки к врачу инфекционисту не было. 24.05.2025 бригадой скорой медицинской помощи по месту проживания был осмотрен пациент С.В.С. в ходе осмотра проводилась пульсоксиметрия однако в связи со снижением заряда батареек со сбоями срабатывал пульсоксиметр, в связи с нормализацией состояния пациент оставлен дому для продолжения амбулаторного лечения где не было проведено обследование на амбулаторном этапе общего анализа крови, рентгенография органов грудной клетки; не полностью собран анамнез, не учтены данные наличия закрытого перелома правой большой берцовой кости со смещением отломков в октябре 2024; недооценка тяжести состояния при осмотре 24.05.2025 фельдшером скорой медицинской помощи, не взят письменный отказ от госпитализации. Пациент С.В.С. поступил на стационарное лечение 25.05.2025 в связи с продолжающимся ухудшением состояния, нарастанием одышки госпитализирован в ПИТ ЦРБ. Из анамнеза известно: перенесенные заболевания - з/перелом правой б/берцовой кости со смещением отломков в октябре 2024, отказ от стационарного лечения в ГБУЗ «Мухоршибирская ЦРБ», пневмония осенью 2024. Болезнь Боткина, вен. заболевания отрицались ранее. Наследственность - без особенностей. Аллергологический статус - без особенностей. Вредные привычки - курение в течении 20 лет. При поступлении состояние больного расценено как тяжелое. Сознание ясное. Нормостеник. Удовлетворительное питания. Кожные покровы бледные в сочетании с диффузным цианозом, обычной влажности. Отмечается гиперпигментация кожи правой голени. Набухание шейных вен. Периферические л\узлы не пальпируются. Зев спокоен. Костно-мышечная система внешне не изменена. Грудная клетка обычной формы, перкуторно легочный звук. Дыхание везикулярное, несколько ослабленное в н/отделах, хрипов нет. ЧДД- 26-29 в минуту. SpO2- 84% ( на дотации 02- 94- 95%). Границы сердца расширены в поперечнике. Тоны ритмичные, приглушены, акцент II тона во 2 м/реберье слева. ЧСС-88 в мин, АД 118/87 мм ртст. Язык влажный, покрыт белым налетом. Живот мягкий , б/б. Печень по краю реберной дуги. Селезёнка не увеличена. Симптом Пастернацкого отриц. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Периферические отеки - отсутствуют. Проведена ЭКГ, заключение: ритм синусовый, ЧСС-82/мин. ЭОС отклонена вправо. Паттерн Q.IH - SI . Инверсия зТ в V1-V4. Учитывая клинико-диагностические данные (одышка в покое, диффузный цианоз, изменения по ЭКГ) выставлен диагноз:Высоковероятная ТЭЛА ветвей ЛА. Индекс PESI 956. ОСН. Соп: ХОБЛ, смешанный тип, ср. ст. тяжести, ст н/ремиссии. ДН 1-2 ст. Стрессовая гипергликемия. Согласно клиническим рекомендациям начата антикоагулянтная терапия (гепарин 9000 ЕД в/в болюсно), в/венная инфузия поляризующей смеси. Учитывая тяжесть состояния больной был госпитализирован в ПИТ. Вызван врач - реаниматолог Спинева О.В. Назначено лечение. Проведено обследование в условиях стационара: ОАК от 25.05.2025 НЬ 163 г/л, эрит - 4,98, гематокрит - 53,2%, Лейк - 8,39, тром - 110*10/9, СОЭ 8, п - 5, с/я - 77, лим - 15, мон - 3. биохимический анализ крови от 25.05.2025 Общий белок 52,2 г/л, глюкоза 11,18 ммоль/л, Креатинин - 140 мкмоль/л, мочевина - 6,9 ммоль/л, о. бил - 81,5 мкмоль/л, ЛДГ 1931 Ед/л, ACT 990,8 ЕД/л, АЛТ - 841,1 ЕД/л, щелочная фосфатаза - 345 Ед/л, мочевая кислота -544 мкмоль/л, триглицериды - 1,22 ммоль/л, холест - 3,34 ммоль/л. биохимический анализ крови от 25.05.2025 Общий белок 55,4 г/л, глюкоза 8,37 ммоль/л, Креатинин - 180 мкмоль/л, мочевина - 8,91 ммоль/л, о. бил - 124,6 мкмоль/л, ЛДГ 3733 Ед/л, ACT 4089 ЕД/л, АЛТ - 2540,5 ЕД/л, щелочная фосфатаза - 389 Ед/л, мочевая кислота -634 мкмоль/л, триглицериды - 1,43 ммоль/л, холест - 3,23ммоль/л. СКФ - 42 мл/мин. Коагулограмма от 25.05.2025 АЧТВ - 94,6 сек, МНО - 2,99, ПИ - 40%, ПТВ 30,7 сек. ЭКГ от 25.05.2025 ритм синусовый, ЧСС-82/мин. ЭОС отклонена вправо. Паттерн Q.III - SI. Инверсия з Т в V1-V4.троп-тест от 25.05.2025 отрицательно, Р-графия ОГК от 25.05.2025 Двухсторонняя нижнедолевая пневмония. УЗИ внутренних органов от 19.05.2025 - Умеренные диффузные изменения поджелудочной железы. Направлена заявка на ТМК врача-кардиолога в отделение неотложной кардиологии ГАУЗ «Республиканской клинической больницы им.Н.А. Семашко», в 14 час. 52 мин. проведена консультация по телефону с врачом-кардиологом ГАУЗ «РКБ им.Н.А. Семашко», рекомендовано продолжить лечение в стационаре и ТМК кардиолога повторно через ОМО. Во время лечения отмечалась слабая положительная динамика. 25.05.25 в 14 час. 55 мин. после акта дефекации внезапно появилось резкое ухудшение самочувствия, остановка сердечной деятельности и дыхания. В срочном порядке вызван врач реаниматолог Машеева Э.Ч. Начата СЛР. Проводимые в течении 30 минут реанимационные мероприятия без эффекта. 25.05.25 в 15час. 30 мин. констатирована смерть больного. Тело умершего направлено на патологоанатомическое исследование, диагноз посмертный: Высоковероятная ТЭЛА ветвей ЛА , Wells 3.0 Geneva 3.0 индекс PESI 956.0си: Д/сторонняя инфаркт-пневмония. ОЛС. ОСН. СПОН. Сон: ХОБЛ, смешанный тип, ср ст тяжести, ст н/ремиссии. ДН 1 ст. ПТФС. Стрессовая гипергликемия. Проведено пат-анатомическое исследование 26.05.25. Патолого-анатомический диагноз: ДКМП, дилятационная кардиомиопатия! дилатация всех полостей сердца, увеличение размеров сердца, удлинение фиброзных колец, недостаточность митрального клапана), снижение тонуса, диффузный очаговый кардиосклероз. Фоновое заболевание: Состояние после МОС, тромбофлебит вен правой голени. ХОБЛ, ХОБ с формированием легочного сердца. Гипертрофия миокарда правого желудока. Осложнения основного заболевания: Гидроторакс, гидроперикард, гидроперитонеум. «Мускат» печени. Пристеночные тромбы. ТЭЛА средних и мелких ветвей, тромбоэмболия бифуркации ЛА. Состояние после перенесенной инфаркт- пневмонии слева. Отек легких. Сопутствующий: Индуративный панкреатит. Эрозивный гастрит. Эрозивный дуоденит. Киста щитовидной железы. В условиях стационара не проведены: анализ кислотно основного состояния и газы крови не оценены ввиду отсутствия газоанализатора; группа крови и резус-фактор, кровь на антитела к ВИЧ, гепатитам В,С, общий анализ мочи, дуплексное сканирование сосудов не были проведены в виду короткого пребывания в стационаре. По вопросам оказания медицинской помощи несовершеннолетнему М.М.Е: в детском отделении 11ч. 50 мин. 20.07.2025, пациент осмотрен дежурным врачом, осмотрен педиатром в 12 час. 40мин., того же дня проведена термометрия, подсчитано ЧСС и ЧДД, осмотр зева, осмотр и пальпация кожных покровов, аускультация легких и сердца, пальпация живота. В связи с легкой степенью тяжести на момент осмотра пациент не нуждался в госпитализации, было предложено матери пациента обратиться с целью госпитализации в Республиканскую клиническую больницу, однако законный представитель ребенка устно отказалась в связи с удовлетворительным состоянием, в связи с чем были отпущены домой. 20.07.2025 в 22 час.16 мин. поступил вызов в СМП, передан бригаде в 22час.17 мин., для выезда на вызов в 22 час. 21 мин., прибытие бригады СМП на вызов в 22 ч.24 мин., окончание вызова 22 час.36мин. Со слов фельдшера СМП вызов скорой помощи был только для введения противорвотного препарата, вопрос о госпитализации не возникал, даны рекомендации обратиться к педиатру. В связи с ухудшением состояния несовершеннолетнего пациента самостоятельно обратились в ГБУЗ «Бичурская ЦРБ» ночью 21.07.2025 госпитализирован в реанимационную палату. Сознание кома 1 при поступление. 04 час 15 мин. Пациент переведен на продленную ИВЛ (см. протокол интубации) в режиме SIMV - PC с параметрами вентиляции FiO2 - 75% - 60%; VT - 150 ml; f-25 на этом фоне VTe - 180-250 ml; SpO2 - 93-95%; КОС и газы крови не оценить ввиду отсутствия газоанализатора. Гемодинамика относительно стабильная без катехоламиновой поддержки не инвазивное АД 122-116/80-70 мм рт ст, ЧСС - 168-150 уд в мин., Пульс симметричный слабого наполнения, напряжения 60-50 в мин. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. По кардиомонитору - синусовая тахикардия. Венозный доступ - ПВК 22G в вене стопы, функционирует. 04 час13 мин. установлен ЦВК в v. subclavia dexter , функционирует (см. протокол катетеризации). ЦВД + 0 стН2О. Установлен уретральный катетер - анурия. ИТ (глюкозо-солевые растворы) из расчета ФП 1344 мл. учитывая эксикоз 3 ст. скорость введения растворов первые 4 часов 450 мл/ч см карту ИТ. 0Состояние крайне тяжелое нестабильное с отрицательной динамикой ввиде развития синусовой брадикардии с быстрым переходом в асистолию с развитием клинической смерти. Пульсация на магистральных сосудах отсутствует. Сознание - атоническая кома по шкале Глазго 4 балла. Неврологический статус: Мидриаз. Фотореакция отсутствует. Гемодинамика не стабильная неинвазивное АД 40/0 мм.рт.ст. Начат комплекс СЛР см. историю болезни. Внутривенно Адреналин 0,2 мг каждые 3 мин. 04 час 50 мин. восстановлен сердечный ритм - ФП? Суправентрикулярная тахикардия? с ЧСС 150- 140 в мин., неинвазивное АД 70/30 мм рт ст. подключен дофамин 5 мкг/кг/мин ввиду отсутствия норадреналина, в/в капельно раствор натрия гидрокарбоната 4%-100 мл. 04 час. 50мин. Состояние крайне тяжелое относительно стабильное. Тяжесть состояния обусловлена Бактериально-вирусной инфекцией неуточненной этиологии по типу острого гастроэнтерита тяжелой степени. Токсико-эксикоз 3 степени. Инфекционно-токсический шок тяжелой степени. Отек, набухание головного мозга. Синдром аспирации рвотными массами. ДВС — синдром. Синдром полиорганной недостаточности.. Гипогликемический синдром. Сознание кома атоническая 4 балла по шкале Глазго. 05 час.10 мин. Состояние с отрицательной динамикой ввиде развития остановки кровообращения - клинической смерти. Кожные покровы мраморной окраски, холодные на ощупь. Пульсация на магистральных сосудах отсутствует. Гемодинамика нестабильная на фоне проводимой интенсивной терапии (согласно карте ИТ), респираторной поддержке, катехоламиновой поддержки дофамин 10 мкг/мин неинвазивное АД 45/0 мм.рт.ст. Сознание - атоническая кома по шкале Глазго 4 балла. Неврологический статус: Мидриаз. Фотореакция отсутствует. Начат комплекс СЛР см. историю болезни. Внутривенно Адреналин 0,2 мг каждые 3 минут. Реанимационные мероприятия в течение 30 минут неэффективны. Объективно: Мидриаз. Фотореакция отсутствует. Атоническая кома. Пульсация на магистральных сосудах отсутствует. Сердечные тоны не выслушиваются, на ЭКГ - асистолия. Пятна гипостаза в отлогих местах. В 05 час. 40 мин. Констатация биологической смерти. Анализ кислотно основного состояния и газы крови не оценены ввиду отсутствия газоанализатора. Консультация невролога не проведена в связи с отпуском врача невролога. Консультация инфекциониста не проведена в виду тяжести состояния. В медицинской организации не в полной мере были проведены необходимые обследования пациентов, не взят письменный отказ от госпитализации. Таким образом рассмотрев приведенные доводы указанные в обращении, и информацию полученную из медицинской организации, в деятельности ГБУЗ «Бичурская центральная районная больница» обнаружены признаки нарушения обязательных требований: - ч.2, ч.3, ч.6, ст.4, «Основные принципы охраны здоровья», ч.2 ст. 70 «Лечащий врач» Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", от 21.11.2011 №323-ФЗ.

Тип документа

Наименование Выписка о проведении мероприятия
Код VP_VII
Вакансии вахтой