Проверка Бюджетное учреждение здравоохранения Республики Алтай «Кош-Агачская районная больница» (отделения: терапевтическое, реанимационное, приемное)
№042004431082

🔢 ИНН:
0401000671
🆔 ОГРН:
1020400508039
📍 Адрес:
649780, Республика Алтай, с. Кош-Агач, ул. Медицинская, д.3
🔎 Тип проверки:
Внеплановая проверка
📌 Статус:
Завершено
⚠️ Нарушения:
Да
📅 Дата начала:
10.06.2020
🎯
Основание проведения
Проверки фактов, изложенных в обращении Комудяковой В.О.от 03.06.2020
⚠️
Выявленные нарушения (1 шт.)
1. выявлены нарушения в применении стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций:
- не определялась сатурация крови (нет сведений в дневнике врача);
- не проведено исследование газового состава крови;
- несвоевременное назначение антибактериальных препаратов, также не назначены максима... Еще...

Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Алтай 10.06.2020 проведена проверка (статус: Завершено). организации Бюджетное учреждение здравоохранения Республики Алтай «Кош-Агачская районная больница» (отделения: терапевтическое, реанимационное, приемное) (ИНН: 0401000671) , адрес: 649780, Республика Алтай, с. Кош-Агач, ул. Медицинская, д.3

Выявленные нарушения (1 шт.):
  • 1. выявлены нарушения в применении стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций: - не определялась сатурация крови (нет сведений в дневнике врача); - не проведено исследование газового состава крови; - несвоевременное назначение антибактериальных препаратов, также не назначены максимальные дозы антибактериальных препаратов; - не рассмотрен вопрос о переливании свежей замороженной плазмы с учетом прогрессирующей тромбоцитопении, дыхательной и почечной недостаточности, с учетом возможного развития ДВС-синдрома. 2.не в полном объеме проведен внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в части рассмотрения ведения и лечения пациента К.: - на заседании Врачебной комиссии по случаю летального исхода пациента К. от 10.06.2020 не учтены результаты химико-токсикологического исследования от 02.06.2020 № 131 от КУЗ РА «Бюро судебно-медицинской экспертизы» на наличие этилового спирта в крови; - в диагнозе не отражено то обстоятельство, что 24.05.2020 в 17:20 были жалобы на рвоту с кровью; - формальное проведение оценки качества медицинской помощи по приказу Минздрава РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» - п.16 (достигнута стойкая нормализация температуры тела на момент выписки) чек-листа заполнен формально, т.к. пациент К. в принимал лечение всего 1 койко/день в БУЗ РА «Кош-Агачская районная больница».
Нарушенный правовой акт:
  • нарушение приказа Минздрава РФ от 09.11.2012 № 741н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени с осложнениями», Клинических рекомендаций «Внебольничная пневмония» (РРО, МАКМАХ 2018г.)
  • нарушение ст. 90 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказа Минздрава РФ от 05.05.2012 № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации», приказа Минздрава РФ от 07.06.2019 № 381н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности»
  • Федеральный закон от 26.12.2008 №294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля», Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», постановление Правительства РФ от 03.04.2020 N 438 «Об особенностях осуществления в 2020 году государственного контроля (надзора), муниципального контроля и о внесении изменения в пункт 7 Правил подготовки органами государственного контроля (надзора) и органами муниципального контроля ежегодных планов проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей», постановление Правительства РФ от 12.11.2012 № 1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности», постановление Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 № 323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения», приказ Министерства здравоохранения РФ от 13.12.2012 № 1040н «Об утверждении Положения о территориальном органе Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения», приказ Федеральной службы в сфере здравоохранения Российской Федерации от 06.06.2013 № 2305-Пр/13 «Об утверждении Положения о территориальном органе Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Алтай».
Выданные предписания:
  • устранение выявленных нарушений

🔔 Получайте уведомления о новых проверках!

Будьте в курсе всех проверок этой организации в реальном времени

Подписаться

Подробная информация

Объект КНМ, комплекс атрибутов, описывающих объект проверки

Адрес 649780, Республика Алтай, с. Кош-Агач, ул. Медицинская, д.3
Тип адреса места составления акта о проведении КНМ Место фактического осуществления деятельности
Тип объекта проведения КНМ Обособленное структурное подразделение

Результат проведения КНМ

Дата и время составления акта о проведении КНМ 2020-07-10T17:00:00.524000Z
Место составления акта о проведении КНМ 649000, Республика Алтай, г. Горно-Алтайск, ул. Улагашева, д.13
Тип адреса места составления акта о проведении КНМ Иное
Дата начала 2020-06-17T16:00:00.693000Z
Длительность КНМ (в днях) 16
Отметка об ознакомлении или отказе от ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи Нет

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность должностного лица (должностных лиц), проводившего КНМ

ФИО Сабашкина Ольга Ивановна
Должность специалист-эксперт
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ Проверяющий
ФИО Сабина Марина Анатольевна
Должность начальник отдела
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ Проверяющий

Нарушение, связанное с результатом КНМ

Характер выявленного нарушения Сведения о нарушении
Сведения о выявленных нарушениях обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения (с указанием положений правовых актов) 1. выявлены нарушения в применении стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций: - не определялась сатурация крови (нет сведений в дневнике врача); - не проведено исследование газового состава крови; - несвоевременное назначение антибактериальных препаратов, также не назначены максимальные дозы антибактериальных препаратов; - не рассмотрен вопрос о переливании свежей замороженной плазмы с учетом прогрессирующей тромбоцитопении, дыхательной и почечной недостаточности, с учетом возможного развития ДВС-синдрома. 2.не в полном объеме проведен внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в части рассмотрения ведения и лечения пациента К.: - на заседании Врачебной комиссии по случаю летального исхода пациента К. от 10.06.2020 не учтены результаты химико-токсикологического исследования от 02.06.2020 № 131 от КУЗ РА «Бюро судебно-медицинской экспертизы» на наличие этилового спирта в крови; - в диагнозе не отражено то обстоятельство, что 24.05.2020 в 17:20 были жалобы на рвоту с кровью; - формальное проведение оценки качества медицинской помощи по приказу Минздрава РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» - п.16 (достигнута стойкая нормализация температуры тела на момент выписки) чек-листа заполнен формально, т.к. пациент К. в принимал лечение всего 1 койко/день в БУЗ РА «Кош-Агачская районная больница».

Сведения о выданных предписаниях об устранении выявленных нарушений и (или) о проведении мероприятий по предотвращению причинения вреда (реквизиты, срок выполнения, содержание предписания)

Код 12
Дата вынесения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ 2020-07-10
Срок выполнения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ 2020-08-10
Содержание предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ устранение выявленных нарушений

Положение нарушенного правового акта по выявленным нарушениям обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами.

Положение нормативно-правового акта нарушение приказа Минздрава РФ от 09.11.2012 № 741н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени с осложнениями», Клинических рекомендаций «Внебольничная пневмония» (РРО, МАКМАХ 2018г.)
Тип положения нормативно-правового акта Подлежащие проверке обязательные требования и требования установленные муниципальными правовыми актами
Положение нормативно-правового акта нарушение ст. 90 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказа Минздрава РФ от 05.05.2012 № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации», приказа Минздрава РФ от 07.06.2019 № 381н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности»
Тип положения нормативно-правового акта Подлежащие проверке обязательные требования и требования установленные муниципальными правовыми актами

Сведения о результате КНМ

Тип сведений о результате Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
Текст Главный врач Чалгымбаева Р.М. 10.07.2020

Вид государственного контроля (надзора)

Вид государственного контроля (надзора) Федеральный государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, включая федеральный государственный контроль за оказанием психиатрической помощи.

Cубъект КНМ

Субъект проверки - Резидент РФ Да
Тип субъекта КНМ ЮЛ/ИП
Наименование юридического лица (ЮЛ) или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя, в отношении которого проводится КНМ Бюджетное учреждение здравоохранения Республики Алтай «Кош-Агачская районная больница» (отделения: терапевтическое, реанимационное, приемное)
ИНН 0401000671
ОГРН 1020400508039

Общий состав атрибутов для классификации КНМ

Форма проведения КНМ Документарная
Вид государственного контроля (надзора) Федеральный государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, включая федеральный государственный контроль за оказанием психиатрической помощи.
Способ уведомления проверяемого лица о проведении КНМ Иное
Дата уведомления проверяемого лица о проведении КНМ 2020-06-05

Орган контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) проводящий КНМ

Идентификатор органа контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) 10000069250
Наименование органа контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Алтай
ОГРН органа государственного контроля (надзора) 1060411094611
Идентификатор органа контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) вышестоящей организации 10000001127

Контрольно-надзорная функция из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ), привязанная к КНМ

Идентификатор контрольно-надзорной функции из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) 10000529104
Наименование контрольно-надзорной функции из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) Государственный контроль за соблюдением, осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи
Идентификатор контрольно-надзорной функции из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) 10003674491
Наименование контрольно-надзорной функции из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности путем проведения проверок организации и осуществления ведомственного контроля и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органами и организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения
Идентификатор контрольно-надзорной функции из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) 10003677094
Наименование контрольно-надзорной функции из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) Государственный контроль за соблюдением органами государственной власти и органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, а также осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями прав граждан в сфере охраны здоровья

Уполномоченное должностное лицо на проведение КНМ, или эксперт, представитель экспертной организации, привлекаемый к проведению КНМ

ФИО Тадыев Дьоткон Касмаранович
Должность специалист-эксперт
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ Проверяющий
ФИО Бурулова Клара Васильевна
Должность заместитель руководителя
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ Проверяющий
ФИО Сабашкина Ольга Ивановна
Должность специалист-эксперт
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ Проверяющий
ФИО Сабина Марина Анатольевна
Должность начальник отдела
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ Проверяющий

Сведения о согласовании проведения КНМ с органом прокуратуры

Дата начала 2020-06-10
Дата окончания проведения мероприятия 2020-07-10
Метка об указании только месяца проведения (КНМ) для плановых КНМ Нет
Место вынесения решения о согласовании проведения КНМ органом прокуратуры прокуратура Республики Алтай
Должность подписанта о согласовании проведения КНМ органа прокуратуры Заместитель прокурора республики
ФИО подписанта о согласовании проведения КНМ органа прокуратуры Дымов В.А.
Отметка о включении плановой проверки (КНМ) в ежегодный сводный план проведения плановых проверок Да
Цели, задачи, предмет КНМ Проверки фактов, изложенных в обращении Комудяковой В.О.от 03.06.2020

Мероприятие по контролю, необходимое для достижения целей и задач проведения КНМ

Наименование мероприятия по контролю, необходимого для достижения целей и задач проведения КНМ - действия по ознакомлению с документами, связанными с целями, задачами и предметом проверки – с 10 июня 2020г. по 10 июля 2020 г. в случае оказания медицинской помощи Комудякову С.О., 28.10.1992 г.р.; - действия по оценке соблюдения порядков оказания медицинской помощи, в том числе в части: этапов оказания медицинской помощи; рекомендуемых штатных нормативов – с 10 июня 2020г. по 10 июля 2020 г. в случае оказания медицинской помощи Комудякову С.О., 28.10.1992 г.р.; - действия по оценке соблюдения стандартов оказания медицинской помощи – с 10 июня 2020г. по 10 июля 2020 г. в случае оказания медицинской помощи Комудякову С.О., 28.10.1992 г.р.; - действия по оценке соблюдения установленного порядка проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, соблюдения порядка оформления результатов внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, обоснованности мер, принимаемых по результатам проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности – с 10 июня 2020г. по 10 июля 2020 г. в случае оказания медицинской помощи Комудякову С.О., 28.10.1992 г.р.
Дата начала 2020-06-10
Дата окончания проведения мероприятия 2020-07-10

Правовое основание проведения планового КНМ

Наименование основания проведения КНМ Причинение вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, музейным предметам и музейным коллекциям, включенным в состав Музейного фонда Российской Федерации, особо ценным, в том числе уникальным, документам Архивного фонда Российской Федерации, документам, имеющим особое историческое, научное, культурное значение, входящим в состав национального библиотечного фонда, безопасности государства, а также возникновение чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера.
Основание проведения КНМ Причинение вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, музейным предметам и музейным коллекциям, включенным в состав Музейного фонда Российской Федерации, особо ценным, в том числе уникальным, документам Архивного фонда Российской Федерации, документам, имеющим особое историческое, научное, культурное значение, входящим в состав национального библиотечного фонда, безопасности государства, а также возникновение чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера.
Сведения о необходимости согласования КНМ Нет

Документ о согласовании (продлении) КНМ

Документ о согласовании проведения КНМ Распоряжение или приказ руководителя (заместителя руководителя) органа контроля о проведении проверки
Номер распоряжения или приказа руководителя (заместителя руководителя) органа контроля (надзора) о проведении КНМ П02-105/20
Дата распоряжения или приказа руководителя (заместителя руководителя) органа контроля (надзора) о продлении срока проведения КНМ 2020-06-05

Правовое основание КНМ

Положение нормативно-правового акта Федеральный закон от 26.12.2008 №294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля», Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», постановление Правительства РФ от 03.04.2020 N 438 «Об особенностях осуществления в 2020 году государственного контроля (надзора), муниципального контроля и о внесении изменения в пункт 7 Правил подготовки органами государственного контроля (надзора) и органами муниципального контроля ежегодных планов проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей», постановление Правительства РФ от 12.11.2012 № 1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности», постановление Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 № 323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения», приказ Министерства здравоохранения РФ от 13.12.2012 № 1040н «Об утверждении Положения о территориальном органе Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения», приказ Федеральной службы в сфере здравоохранения Российской Федерации от 06.06.2013 № 2305-Пр/13 «Об утверждении Положения о территориальном органе Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Алтай».
Тип положения нормативно-правового акта Правовые основания проведения проверки