|
Текст |
Территориальным органом Росздравнадзора по Республике Дагестан на основании поступившего требования Прокуратуры Республики Дагестан проведена внеплановая выездная проверка в отношении ГБУ РД «РКБ им. А.В. Вишневского» по факту смерти беременных Мурсаловой Д.Н., Умаровой Б.М., умерших в январе 2024 года.
В ходе проведения контрольного (надзорного) мероприятия установлено, что 19.01.2024г. в 13 часов 40 минут, беременная Мурсалова Д.Н., вызвала скорую помощь. На вызов была направлена фельдшерская бригада, которая константировала: «зев гиперемирован, затрудненное носовое дыхание, сухой кашель. Температура 37,7». Рекомендовано было обратится к участковому терапевту.
20.01.2024г. (суббота) в 14:07 (МСК) повторный вызов скорой помощи, на вызов снова направлена фельдшерская бригада, «жалобы на озноб, высокую температуру, одышку». Проведен тест на COVID -19 (отрицательный), тест на грипп А и В не проведен.
И только на третий вызов в 16 часов 32 минуты, 20.01.2024г., который был через 2 часа 27 минут после второго, была направлена врачебная бригада. Врач скорой помощи отметил «жалобы на боли в грудной клетке, одышку. Температура 38,4, ЧДД- 23 в мин., пульс- 115, АД 120/ 80 мм.рт.ст.». беременная была доставлена в ГБУ РД ГКБ г. Махачкала. Не был учтен срок беременности 28 недель при котором госпитализация должна была быть осуществлена в многопрофильный стационар с родильным отделением, а именно в Перинатальный центр.
Фельдшерская бригада скорой помощи недооценила тяжесть состояния беременной, в связи с чем не была осуществлена своевременная госпитализация.
Таким образом, при повторном вызове к беременной направляется фельдшерская, а не врачебная бригада, которая доставляет беременную без учета срока гестации в стационар не имеющим в своей структуре родильное отделение, что свидетельствует об отсутствии знаний приказа о маршрутизации беременных и не соблюдении требований Приказа МЗ РФ № 1130н «Об утверждении порядков оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология».
Кроме того, в соответствии подпунктом б пункта 15 приложения №2 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 года №388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», Выездная бригада скорой медицинской помощи оказывает скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь, включая установление ведущего синдрома и предварительного диагноза заболевания (состояния), осуществление мероприятий, способствующих стабилизации или улучшению клинического состояния пациента.
Учитывая, что подтвержденные данные о том, что выявленные нарушения в организации оказания медицинской помощи медицинскими работниками ГБУ РД «ДЦМК» повлекли за собой причинение вреда жизни и тяжкого вреда здоровью беременной Мурсаловой Д.Н., отсутствуют, в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 90 Федерального закона от 31.07.2020 №248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации» принято решение об объявлении ГБУ РД «ДЦМК», предостережения о недопустимости нарушения обязательных требований. |
