|
Текст |
Территориальным органом Росздравнадзора по Республике Дагестан на основании поступившего требования Прокуратуры Республики Дагестан от 07.02.2023г. №21-25/565-24-20820001, проведена внеплановая выездная проверка в отношении ГБУ РД «МРД №2 им. Р.А.Каримова» по факту смерти беременной Чинковой А.Д., умершей в январе 2024 года.
В ходе проведения контрольного (надзорного) мероприятия установлено, с привлечением аттестованного эксперта по профилю «акушерство и гинекология» была изучена медицинская документация беременной Чинковой А.Д.
Согласно копии карты вызова скорой медицинской помощи №277-02-01-24-2092.1 от 02.01.2024г. в 12 часов 41 мин. Чинкова А.Д. была осмотрена и госпитализирована в ГБУ РД «РПЦ им. С-М.А. Омарова» 02.01.2024 г. 14 ч.02 м. причина вызова «плохо беременной».
Беременная была доставлена в сопровождении фельдшера, в сопроводительном талоне указано: АД 110/60 мм.рт.ст., Ps 86 уд/мин, PO2 98%, t 37,0.
На основании данных копии карты вызова скорой медицинской помощи №1506-03-01-24-3321.1 от 03.01.2024 г. в 02 часа был повторный вызов к Чинковой А.Д., где причиной вызова указано – головная боль. Медицинская помощь оказана на месте – парацитамол 500 мг., проведена беседа.
03.01.2024 г. в 05 часов 05 минут был третий вызов «судороги» и опять была направлена фельдшерская бригада. Беременная обнаружена дома в бессознательном состоянии, АД 140/90 мм.рт.ст., пульс 86 уд. в мин. Согласно сопроводительному талону, был в/м введен сибазон 2,0.
В 5ч 40 мин 03.01.2024 г., Чинкова А.М. доставлена скорой помощью в ГБУ РД «МРД№2 им. Р.А. Каримова», с Диагнозом: Беременность 34-35 нед. Эклампсия.
Тогда как, с учётом тяжести состояния бригада СМП в соответствии с требованиями маршрутизации должна была доставить беременную ЧинковуА.Д., в учреждение III группы (уровня) в ГБУ РД «РПЦ им. С-М. А. Омарова», в соответствии с требованиями пункта 40 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.10.2020г. №1130н «Об утверждении порядков оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология».
Кроме того, в соответствии подпунктом б пункта 15 приложения №2 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 июня 2013 года №388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», Выездная бригада скорой медицинской помощи оказывает скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь, включая установление ведущего синдрома и предварительного диагноза заболевания (состояния), осуществление мероприятий, способствующих стабилизации или улучшению клинического состояния пациента.
Учитывая, что подтвержденные данные о том, что выявленные нарушения в организации оказания медицинской помощи медицинскими работниками ГБУ РД «ДЦМК» повлекли за собой причинение вреда жизни и тяжкого вреда здоровью беременной Чинковвой А.Д., отсутствуют, в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 90 Федерального закона от 31.07.2020 №248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации» принято решение об объявлении ГБУ РД «ДЦМК», предостережения о недопустимости нарушения обязательных требований. |