Проверка ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "РЕСПУБЛИКАНСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАБАРДИНО-БАЛКАРСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
№07220371000004431005

🔢 ИНН:	0711035586
🆔 ОГРН:	1020700751279
📍 Адрес:	360004, РЕСПУБЛИКА КАБАРДИНО-БАЛКАРСКАЯ, ГОРОД НАЛЬЧИК, УЛИЦА НОГМОВА, ДОМ 91,
🔍 Тип проверки:	Объявление предостережения
📌 Статус:	Предостережение объявлено
⚠️ Нарушения:	Да
📅 Дата начала:	08.12.2022

Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Кабардино-Балкарской Республике организовало проверку (статус: Предостережение объявлено) . организации ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "РЕСПУБЛИКАНСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАБАРДИНО-БАЛКАРСКОЙ РЕСПУБЛИКИ (ИНН: 0711035586) , адрес: 360004, РЕСПУБЛИКА КАБАРДИНО-БАЛКАРСКАЯ, ГОРОД НАЛЬЧИК, УЛИЦА НОГМОВА, ДОМ 91,

Смотреть все проверки данной организации (3 шт.) →

🔔 Получайте уведомления о новых проверках!

Будьте в курсе всех проверок этой организации в реальном времени

Общая информация

Проверяющая организация:

Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Кабардино-Балкарской Республике

Регион:

Подробная информация

Вид контроля(надзора) и его номер

Значение	Федеральный государственный контроль (надзор) качества и безопасности медицинской деятельности

Вид КНМ

Значение	Объявление предостережения

Сведения о контролируемом лице

ИНН проверяемого лица	0711035586
ОГРН проверяемого лица	1020700751279
Наименование проверочного листа	ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "РЕСПУБЛИКАНСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАБАРДИНО-БАЛКАРСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
об отнесении контролируемого лица к субъектам малого и среднего бизнеса	Не является субъектом МСП
Тип контролируемого лица: юл\ип или фл	ЮЛ

ОКВЭДЫ

Реквизиты предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ	86.10
Наименование проверочного листа	Деятельность больничных организаций

Сведения об объектах

Адрес объекта проведения КНМ	360004, РЕСПУБЛИКА КАБАРДИНО-БАЛКАРСКАЯ, ГОРОД НАЛЬЧИК, УЛИЦА НОГМОВА, ДОМ 91,

Тип объекта

Значение	Деятельность и действия

Вид Объекта

Значение	деятельность медицинских организаций (в том числе медицинских работников)

Подвид объекта

Значение	деятельность медицинских организаций (в том числе медицинских работников)

Инспекторы

ФИО должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ	Архагова З.Х.

Должность должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ

Значение	Начальник отдела Территориального органа Росздравнадзора

Контрольно надзорный орган

Значение	Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Кабардино-Балкарской Республике

Основания проведения КНМ

Признак главной записи	Нет
Требует согласования	Нет

Тип основани проведения КНМ

Наименование проверочного листа	(ФЗ 248) Наличие у контрольного (надзорного) органа сведений о готовящихся или возможных нарушениях обязательных требований, а также о непосредственных нарушениях обязательных требований, если указанные сведения не соответствуют утвержденным индикаторам риска нарушения обязательных требований
Реквизиты предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ	PM_1
Цифровой код	5.0.1
Может иметь текст в свободной форме	Нет
Требует согласования	Нет
Требует указания даты	Нет

Описание

Значение	В рамках рассмотрения обращения Ульбашевой С.М. проанализирована медицинская документация, представленная ГБУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ КБР (далее – ГБУЗ «РКБ»), а также рассмотрены документы и материалы по результатам проведенного Минздравом КБР ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. По результатам анализа документов, представленных ГБУЗ «РКБ», установлено, что Ульбашева Н.И. обратилась в ГБУЗ «РКБ» 13.07.2022, была госпитализирована в хирургическое отделение, установлен диагноз и проведено оперативное лечение. По случаю смерти Ульбашевой Н.И. в ГБУЗ «РКБ» 27.07.2022г. проведено заседание комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ), вынесено заключение, что причиной наступления летального исхода возможно (так как не проведено вскрытие) является развитие тромбоэмболии легочной артерии в раннем послеоперационном периоде, учитывая отягощенный анамнез (тяжесть состояния, наличие ИБС, перенесенный острый инфаркт миокарда в 2022 г., гипертоническая болезнь 3 ст., сахарный диабет, диабетическая ангиопатия нижних конечностей, оперативное вмешательство). Патолого-анатомическое вскрытие не производилось в связи с отказом родственников по религиозным соображениям. Кроме того, медицинской организацией проводилось заседание комиссии по расследованию дисциплинарных проступков от 27.07.2022г. Установлено, что принимая во внимание тяжелое состояние пациентки при поступлении, высокий риск возникновения тромбоэмболии при осложненном сахарном диабете в сочетании с ишемической болезнью сердца, отсутствие результатов патолого-анатомического вскрытия (отказ родственников по религиозным соображениям) - невозможно достоверно судить о ятрогении, вызванной введением лекарственного препарата. Также сообщаем, что в анамнезе пациентки была указана непереносимость анальгина, в то время как медицинская сестра Бжиева А.Х. сделала Ульбашевой Н.И. инъекцию кеторола, отмеченную врачом в листе врачебных назначений. Действующим веществом в анальгине является метамизола натрия моногидрат, действующим веществом в кетороле является - кеторолака трометамин (кеторолака трометамол). По представленным документам о профессиональной подготовке установлено, что профессиональная подготовка медицинской сестры Бжиевой А.Х. соответствует занимаемой должности. Территориальным органом Росздравнадзора по Кабардино-Балкарской Республике обращение Ульбашевой С.М. также было направлено в Министерство здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики для проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. По данным Минздрава КБР были выявлены нарушения ч.3 и ч.4 ст.37, ч.2 ст.64, ст.ст. 70, 73, 79, 90 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". По результатам проведенной проверки Министерством здравоохранения КБР медицинской организации выдано Предписание для усиления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, привлечения к дисциплинарной ответственности лиц, допустивших нарушения, принятия управленческих мер по организации оказания медицинской помощи пациентам.

Значение

В рамках рассмотрения обращения Ульбашевой С.М. проанализирована медицинская документация, представленная ГБУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ КБР (далее – ГБУЗ «РКБ»), а также рассмотрены документы и материалы по результатам проведенного Минздравом КБР ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. По результатам анализа документов, представленных ГБУЗ «РКБ», установлено, что Ульбашева Н.И. обратилась в ГБУЗ «РКБ» 13.07.2022, была госпитализирована в хирургическое отделение, установлен диагноз и проведено оперативное лечение. По случаю смерти Ульбашевой Н.И. в ГБУЗ «РКБ» 27.07.2022г. проведено заседание комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ), вынесено заключение, что причиной наступления летального исхода возможно (так как не проведено вскрытие) является развитие тромбоэмболии легочной артерии в раннем послеоперационном периоде, учитывая отягощенный анамнез (тяжесть состояния, наличие ИБС, перенесенный острый инфаркт миокарда в 2022 г., гипертоническая болезнь 3 ст., сахарный диабет, диабетическая ангиопатия нижних конечностей, оперативное вмешательство). Патолого-анатомическое вскрытие не производилось в связи с отказом родственников по религиозным соображениям. Кроме того, медицинской организацией проводилось заседание комиссии по расследованию дисциплинарных проступков от 27.07.2022г. Установлено, что принимая во внимание тяжелое состояние пациентки при поступлении, высокий риск возникновения тромбоэмболии при осложненном сахарном диабете в сочетании с ишемической болезнью сердца, отсутствие результатов патолого-анатомического вскрытия (отказ родственников по религиозным соображениям) - невозможно достоверно судить о ятрогении, вызванной введением лекарственного препарата. Также сообщаем, что в анамнезе пациентки была указана непереносимость анальгина, в то время как медицинская сестра Бжиева А.Х. сделала Ульбашевой Н.И. инъекцию кеторола, отмеченную врачом в листе врачебных назначений. Действующим веществом в анальгине является метамизола натрия моногидрат, действующим веществом в кетороле является - кеторолака трометамин (кеторолака трометамол). По представленным документам о профессиональной подготовке установлено, что профессиональная подготовка медицинской сестры Бжиевой А.Х. соответствует занимаемой должности. Территориальным органом Росздравнадзора по Кабардино-Балкарской Республике обращение Ульбашевой С.М. также было направлено в Министерство здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики для проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. По данным Минздрава КБР были выявлены нарушения ч.3 и ч.4 ст.37, ч.2 ст.64, ст.ст. 70, 73, 79, 90 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". По результатам проведенной проверки Министерством здравоохранения КБР медицинской организации выдано Предписание для усиления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, привлечения к дисциплинарной ответственности лиц, допустивших нарушения, принятия управленческих мер по организации оказания медицинской помощи пациентам.