Причина проверки:

проверка фактов, изложенных в жалобе гр. Черкашина В.В. о позднем выявлении онкологического заболевания и некачественном оказании медицинской помощи в ГБУ РС (Я) «Нерюнгринская ЦРБ», приведшем к смерти дочери

Цели, задачи проверки:

Причинение вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, музейным предметам и музейным коллекциям, включенным в состав Музейного фонда Российской Федерации, особо ценным, в том числе уникальным, документам Архивного фонда Российской Федерации, документам, имеющим особое историческое, научное, культурное значение, входящим в состав национального библиотечного фонда, безопасности государства, а также возникновение чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера.

Выявленные нарушения (1 шт.):

• несвоевременное диагностирование онкологического заболевания, несоблюдение порядка оказания медицинской помощи

Нарушенный правовой акт:

• - ч. 2 ст. 18, ч.2,4 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; - пп. «а» п.5 постановления Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")»; - приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н «Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (Приложения N 20); - приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 марта 2016 г. N 179н «О Правилах проведения патолого-анатомических исследований»
• - пп. «б» п. 2 ч. 2 ст. 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» -Федеральный закон от 26.12.2008 г. № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля»; -Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; -постановление Правительства РФ от 12.11.2012 г. № 1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности»; -приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 октября 2012 г. № 560н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «детская онкология»; -приказ МЗ РФ от 04.2017г. №380н «О внесении изменений в Порядок оказания медицинской помощи по профилю «детская онкология»; - приложения к приказу МЗ РФ от 16.04.2012г. №366н «Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи»; - приложения к приказу Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 915н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология"; -стандарты медицинской помощи и клинические рекомендации

Выданные предписания:

• Обеспечить: - при установлении новообразования по профилю «акушерство и гинекология» полный базовый объем обследования: - смывы из брюшной полости на онкоцитологию во время операции; - морфологическое исследование удаленного препарата/ экспресс диагностика интраоперационно; - исследование уровня антигена аденогенных раков СА19-9; - исследование уровня антигена аденогенных раков Са 125 в крови. Привести в соответствие: - форму Направления на прижизненное патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала не соответствует утвержденной согласно Приложению №2; - форму Протокола прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала не соответствует утвержденной согласно Приложению №3. Обеспечить: - в Протоколе прижизненного патолого-анатомического исследования операционного материала заполнение раздела «Микроскопическое описание препарата»; -предъявить по 1-2 заполненных копий Направления и Протокола. - Провести семинар среди медицинских работников по разбору данного случая, ознакомлению под подпись о соблюдении указанных в Акте и предписании №71-вн нормативных актов. -Принять исчерпывающие организационные меры по устранению причин возникновения выявленных нарушений и предупреждения возникновения впредь. -Предъявить справку о принятых мерах с приложением: - копий проведенного семинара с подписями слушателей среди медперсонала; -подтверждающих документов исполнения всех пунктов предписания; - внутренних приказов либо порядков, либо алгоритмов, СОПов и др. подтверждающих документов.