362003, РСО-Алания, г. Владикавказ, ул. Барбашова, д.33
🔎 Тип проверки:
Внеплановая проверка
📌 Статус:
Завершена
⚠️ Нарушения:
Да
📅 Дата начала:
15.08.2019
🎯
Основание проведения
с целью рассмотрения информации Северо-Западного МСО по г. Владикавказ СУ СК России по РСО-Алания от 22.07.2019 №374-432пр-19, содержащей сведения о некачественном оказании медицинской помощи ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» МЗ РСО-Алания Джихаеву Азамату Робертовичу, 18.07.2006 г... Еще...с целью рассмотрения информации Северо-Западного МСО по г. Владикавказ СУ СК России по РСО-Алания от 22.07.2019 №374-432пр-19, содержащей сведения о некачественном оказании медицинской помощи ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» МЗ РСО-Алания Джихаеву Азамату Робертовичу, 18.07.2006 г.р., повлекшем смерть больного;
задачами настоящей проверки являются: лицензионный контроль медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»); государственный контроль за соблюдением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; государственный контроль за соблюдением прав граждан в сфере охраны здоровья.
7. Предметом настоящей проверки является: соблюдение обязательных требований и (или) требований, установленных муниципальными правовыми актами.
⚠️
Выявленные нарушения (1 шт.)
пп. 4.9 приказа Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 №502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации», а также:
- Национального руководства по интенсивной терапии «Интенсивная терапия, национальное руководство». Глава 1, 2. Остановка кровообращ... Еще...пп. 4.9 приказа Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 №502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации», а также:
- Национального руководства по интенсивной терапии «Интенсивная терапия, национальное руководство». Глава 1, 2. Остановка кровообращения, сердечно-легочная и церебральная реанимация. Главные редакторы: академик РАМН, проф. Б.Р. Гельфанд, проф. И. Б. Заболотских Москва. 2019г.; 2. Методическихе указаний №2000/104, утвержденных Минздравом РФ 22.06.2000 «Сердечно-легочная реанимация»: в медицинской карте Джихаева А.Р. отсутствуют данные о характере остановки сердечной деятельности (фибрилляция желудочков сердца или асистолия) и клинических признаках адекватности непрямого массажа сердца, таких, как наличие передаточных пульсовых толчков над сонными артериями, синхронных массажу сердца, (свидетельство правильности выполнения массажа сердца), «артефакт-комплексов» на кардиоскопе/кардиограмме (по амплитуде и ширине «артефакт-комплексов» можно судить о сохранении возбудимости и тонуса мио-карда, силе и глубине сдавлений грудной клетки, ответной реакции сердца на медикаментозную терапию), в связи с чем не представляется возможным оценить соответствие реанимационных мероприятий нормативным требованиям.
- постановления Правительства РФ от 20.09.2012 №950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека», в медицинской карте Джихаева А.Р. отсутствует протокол установления смерти человека.
Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Северная Осетия - Алания организовало проверку (статус: Завершена) . организации Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Республиканская детская клиническая больница» министерства здравоохранения РСО-Алания (ИНН: 1504033913) , адрес: 362003, РСО-Алания, г. Владикавказ, ул. Барбашова, д.33
Выявленные нарушения (1 шт.):
пп. 4.9 приказа Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 №502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации», а также:
- Национального руководства по интенсивной терапии «Интенсивная терапия, национальное руководство». Глава 1, 2. Остановка кровообращения, сердечно-легочная и церебральная реанимация. Главные редакторы: академик РАМН, проф. Б.Р. Гельфанд, проф. И. Б. Заболотских Москва. 2019г.; 2. Методическихе указаний №2000/104, утвержденных Минздравом РФ 22.06.2000 «Сердечно-легочная реанимация»: в медицинской карте Джихаева А.Р. отсутствуют данные о характере остановки сердечной деятельности (фибрилляция желудочков сердца или асистолия) и клинических признаках адекватности непрямого массажа сердца, таких, как наличие передаточных пульсовых толчков над сонными артериями, синхронных массажу сердца, (свидетельство правильности выполнения массажа сердца), «артефакт-комплексов» на кардиоскопе/кардиограмме (по амплитуде и ширине «артефакт-комплексов» можно судить о сохранении возбудимости и тонуса мио-карда, силе и глубине сдавлений грудной клетки, ответной реакции сердца на медикаментозную терапию), в связи с чем не представляется возможным оценить соответствие реанимационных мероприятий нормативным требованиям.
- постановления Правительства РФ от 20.09.2012 №950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека», в медицинской карте Джихаева А.Р. отсутствует протокол установления смерти человека.
Нарушенный правовой акт:
№:502н от 05.05.2012 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА СОЗДАНИЯ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
№:294-ФЗ от 26.12.2008 О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля
№:323-ФЗ от 21.11.2011 ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
№:1040н от 13.12.2012 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ОРГАНЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Выданные предписания:
В соответствии с приказом Территориального органа Росздравнадзора по РСО-Алания от 14.08.2019 №320-Пр/19, была проведена внеплановая документарная проверка в отношении Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Республиканская детская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания (далее ГБУЗ «РДКБ» МЗ РСО-Алания).
Юридический адрес: 362003, РСО-Алания, г. Владикавказ, ул. Барбашова, д.33.
Адрес места осуществления деятельности: 362003, РСО-Алания, г. Владикавказ, ул. Барбашова, д.33.
В ходе проверки выявлено нарушение обязательных требова-ний или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):
В нарушение ст.48, 90 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пп. «б» п.5 постановления Правительства РФ от 16.04.2012 №291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», пп. 4.9 приказа Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 №502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации», а также:
- Национального руководства по интенсивной терапии «Интенсивная терапия, национальное руководство». Глава 1, 2. Остановка кровообращения, сердечно-легочная и церебральная реанимация. Главные редакторы: академик РАМН, проф. Б.Р. Гельфанд, проф. И. Б. Заболотских Москва. 2019г.; 2. Методическихе указаний №2000/104, утвержденных Минздравом РФ 22.06.2000 «Сердечно-легочная реанимация»: в медицинской карте Джихаева А.Р. отсутствуют данные о характере остановки сердечной
Объект КНМ, комплекс атрибутов, описывающих объект проверки
Адрес
362003, РСО-Алания, г. Владикавказ, ул. Барбашова, д.33
Тип адреса места составления акта о проведении КНМ
Место фактического осуществления деятельности
Тип объекта проведения КНМ
Иное
Категория риска
Высокий риск (2 класс)
Результат проведения КНМ
Дата и время составления акта о проведении КНМ
2019-09-11T15:00:00.0
Место составления акта о проведении КНМ
362040, РСО-Алания, г. Владикавказ, ул. Джанаева, д. 22.
Тип адреса места составления акта о проведении КНМ
Иное
Дата начала
2019-09-11T15:00:00.0
Длительность КНМ (в днях)
20
Отметка об ознакомлении или отказе от ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
Нет
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность должностного лица (должностных лиц), проводившего КНМ
ФИО
Мадзаева А.Б.
Должность
Старший государственный инспектор
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ
Проверяющий
ФИО
Хутинаева З.В.
Должность
Старший государственный инспектор
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ
Проверяющий
ФИО
Дерепаскина М.В.
Должность
Внештатный эксперт
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ
Эксперт
ФИО
Рамонов Р.Р.
Должность
Внештатный эксперт
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ
Эксперт
ФИО
Султанбеков Д.Г.
Должность
Внештатный эксперт
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ
Эксперт
Нарушение, связанное с результатом КНМ
Характер выявленного нарушения
Сведения о нарушении
Сведения о выявленных нарушениях обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения (с указанием положений правовых актов)
пп. 4.9 приказа Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 №502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации», а также:
- Национального руководства по интенсивной терапии «Интенсивная терапия, национальное руководство». Глава 1, 2. Остановка кровообращения, сердечно-легочная и церебральная реанимация. Главные редакторы: академик РАМН, проф. Б.Р. Гельфанд, проф. И. Б. Заболотских Москва. 2019г.; 2. Методическихе указаний №2000/104, утвержденных Минздравом РФ 22.06.2000 «Сердечно-легочная реанимация»: в медицинской карте Джихаева А.Р. отсутствуют данные о характере остановки сердечной деятельности (фибрилляция желудочков сердца или асистолия) и клинических признаках адекватности непрямого массажа сердца, таких, как наличие передаточных пульсовых толчков над сонными артериями, синхронных массажу сердца, (свидетельство правильности выполнения массажа сердца), «артефакт-комплексов» на кардиоскопе/кардиограмме (по амплитуде и ширине «артефакт-комплексов» можно судить о сохранении возбудимости и тонуса мио-карда, силе и глубине сдавлений грудной клетки, ответной реакции сердца на медикаментозную терапию), в связи с чем не представляется возможным оценить соответствие реанимационных мероприятий нормативным требованиям.
- постановления Правительства РФ от 20.09.2012 №950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека», в медицинской карте Джихаева А.Р. отсутствует протокол установления смерти человека.
Судебные сведения о выявленных нарушениях
Тип судебных сведений о выявленных нарушениях в результате проведения КНМ
Перечень примененных мер обеспечения производства по делу об административном правонарушении
Текст
должностное лицо главный врач ГБУЗ «Алагирская ЦРБ» МЗ РСО-Алания, подлежит привлечению к административной ответственности, предусмотренной частью 2 статьи 19.20 КоАП РФ за осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с нарушением требований и условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией), если такое разрешение (лицензия) обязательно (обязательна).
Сведения о выданных предписаниях об устранении выявленных нарушений и (или) о проведении мероприятий по предотвращению причинения вреда (реквизиты, срок выполнения, содержание предписания)
Код
73
Дата вынесения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ
2019-09-11
Срок выполнения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ
2019-10-11
Содержание предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ
В соответствии с приказом Территориального органа Росздравнадзора по РСО-Алания от 14.08.2019 №320-Пр/19, была проведена внеплановая документарная проверка в отношении Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Республиканская детская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания (далее ГБУЗ «РДКБ» МЗ РСО-Алания).
Юридический адрес: 362003, РСО-Алания, г. Владикавказ, ул. Барбашова, д.33.
Адрес места осуществления деятельности: 362003, РСО-Алания, г. Владикавказ, ул. Барбашова, д.33.
В ходе проверки выявлено нарушение обязательных требова-ний или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):
В нарушение ст.48, 90 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пп. «б» п.5 постановления Правительства РФ от 16.04.2012 №291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», пп. 4.9 приказа Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 №502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации», а также:
- Национального руководства по интенсивной терапии «Интенсивная терапия, национальное руководство». Глава 1, 2. Остановка кровообращения, сердечно-легочная и церебральная реанимация. Главные редакторы: академик РАМН, проф. Б.Р. Гельфанд, проф. И. Б. Заболотских Москва. 2019г.; 2. Методическихе указаний №2000/104, утвержденных Минздравом РФ 22.06.2000 «Сердечно-легочная реанимация»: в медицинской карте Джихаева А.Р. отсутствуют данные о характере остановки сердечной
Отметка о невыполнении предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ
Нет
Положение нарушенного правового акта по выявленным нарушениям обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами.
Дата нормативно-правового акта
2012-05-05
Номер нормативно-правового акта
502н
Положение нормативно-правового акта
№:502н от 05.05.2012 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА СОЗДАНИЯ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
Тип положения нормативно-правового акта
Подлежащие проверке обязательные требования и требования установленные муниципальными правовыми актами
Представители юридического лица, индивидуального предпринимателя, присутствовавшие при проведении КНМ
ФИО
Малиев А.Е.
Должность
Заместитель главного врача
Тип представителя должностного лица, уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении КНМ
Представитель
ФИО
Икаев М.В.
Должность
Главный врач
Тип представителя должностного лица, уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении КНМ
Представитель
Сведения о результате КНМ
Тип сведений о результате
Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
Текст
ознакомлен
Вид государственного контроля (надзора)
Вид государственного контроля (надзора)
Федеральный лицензионный контроль за медицинской деятельностью (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").
Вид государственного контроля (надзора)
Федеральный государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, включая федеральный государственный контроль за оказанием психиатрической помощи.
Cубъект КНМ
Субъект проверки - Резидент РФ
Да
Тип субъекта КНМ
ЮЛ/ИП
Наименование юридического лица (ЮЛ) или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя, в отношении которого проводится КНМ
Федеральный государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, включая федеральный государственный контроль за оказанием психиатрической помощи.
Категория риска
Высокий риск (2 класс)
Способ уведомления проверяемого лица о проведении КНМ
Иное
Дата уведомления проверяемого лица о проведении КНМ
2019-08-14
Орган контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) проводящий КНМ
Идентификатор органа контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ)
10000069983
Наименование органа контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ)
Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Северная Осетия - Алания
ОГРН органа государственного контроля (надзора)
1051500505980
Идентификатор органа контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) вышестоящей организации
10000001127
Контрольно-надзорная функция из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ), привязанная к КНМ
Идентификатор контрольно-надзорной функции из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ)
10003677094
Наименование контрольно-надзорной функции из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ)
Государственный контроль за соблюдением органами государственной власти и органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, а также осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями прав граждан в сфере охраны здоровья
Идентификатор контрольно-надзорной функции из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ)
10000529104
Наименование контрольно-надзорной функции из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ)
Государственный контроль за соблюдением, осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи
Идентификатор контрольно-надзорной функции из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ)
312663923
Наименование контрольно-надзорной функции из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ)
Лицензионный контроль медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
Уполномоченное должностное лицо на проведение КНМ, или эксперт, представитель экспертной организации, привлекаемый к проведению КНМ
ФИО
Султанбеков Д.Г.
Должность
Внештатный эксперт
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ
Эксперт
ФИО
Мадзаева А.Б.
Должность
Старший государственный инспектор
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ
Проверяющий
ФИО
Хутинаева З.В.
Должность
Старший государственный инспектор
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ
Проверяющий
ФИО
Дерепаскина М.В.
Должность
Внештатный эксперт
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ
Эксперт
ФИО
Рамонов Р.Р.
Должность
Внештатный эксперт
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ
Эксперт
ФИО
Едзоева И.К.
Должность
Старший государственный инспектор
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ
Проверяющий
Сведения о согласовании проведения КНМ с органом прокуратуры
Дата начала
2019-08-15
Дата окончания проведения мероприятия
2019-09-11
Метка об указании только месяца проведения (КНМ) для плановых КНМ
Нет
Отметка о включении плановой проверки (КНМ) в ежегодный сводный план проведения плановых проверок
Нет
Цели, задачи, предмет КНМ
с целью рассмотрения информации Северо-Западного МСО по г. Владикавказ СУ СК России по РСО-Алания от 22.07.2019 №374-432пр-19, содержащей сведения о некачественном оказании медицинской помощи ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» МЗ РСО-Алания Джихаеву Азамату Робертовичу, 18.07.2006 г.р., повлекшем смерть больного;
задачами настоящей проверки являются: лицензионный контроль медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»); государственный контроль за соблюдением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; государственный контроль за соблюдением прав граждан в сфере охраны здоровья.
7. Предметом настоящей проверки является: соблюдение обязательных требований и (или) требований, установленных муниципальными правовыми актами.
Мероприятие по контролю, необходимое для достижения целей и задач проведения КНМ
Наименование мероприятия по контролю, необходимого для достижения целей и задач проведения КНМ
1) получение сведений об оказании медицинской помощи Джихаеву А.Р. до 23.08.2019 г.;
2) анализ сведений об оказании медицинской помощи Джихаеву А.Р. до 10.09.2019 г.;
3) составление акта проверки по результатам мероприятия по контролю до 11.09.2019 г.
Дата начала
2019-08-15
Дата окончания проведения мероприятия
2019-09-11
Документ о согласовании (продлении) КНМ
Документ о согласовании проведения КНМ
Номер приказа руководителя-Дата приказа руководителя
Номер распоряжения или приказа руководителя (заместителя руководителя) органа контроля (надзора) о проведении КНМ
№320-Пр/19
Дата распоряжения или приказа руководителя (заместителя руководителя) органа контроля (надзора) о продлении срока проведения КНМ
2019-08-14
Правовое основание КНМ
Дата нормативно-правового акта
2008-12-26
Номер нормативно-правового акта
294-ФЗ
Положение нормативно-правового акта
№:294-ФЗ от 26.12.2008 О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля
Тип положения нормативно-правового акта
Правовые основания проведения проверки
Дата нормативно-правового акта
2011-11-21
Номер нормативно-правового акта
323-ФЗ
Положение нормативно-правового акта
№:323-ФЗ от 21.11.2011 ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Тип положения нормативно-правового акта
Правовые основания проведения проверки
Дата нормативно-правового акта
2012-12-13
Номер нормативно-правового акта
1040н
Положение нормативно-правового акта
№:1040н от 13.12.2012 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ ОРГАНЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ