Причина проверки:

проверка проводится с целью рассмотрения обращения Дарчиевой Альбины Эльбрусовны содержащегосведения о некачественном оказании медицинской помощи ее сестреДарчиевой Алле Эльбрусовне в ноябредекабре 2020 г ФГБОУ ВО «СОГМА»Минздрава России повлекшей смерть больнойрассмотрения обращения Качмазовой Мадины Валерьевнысодержащего сведения о некачественном оказании медицинской помощи еесупругу Наниеву Андрею Ахматовичу в ноябредекабре 2020 г ФГБОУ ВО«СОГМА» Минздрава России повлекшей смерть больногозадачами настоящей проверки являются государственный контроль качества и безопасности медицинскойдеятельности путем проведения проверок соблюдения осуществляющимимедицинскую деятельность организациями и индивидуальнымипредпринимателями порядков оказания медицинской помощи и стандартовмедицинской помощи государственный контроль качества и безопасности медицинскойдеятельности путем проведения проверок соблюдения органамигосударственной власти и органами местного самоуправлениягосударственными внебюджетными фондами а также осуществляющимимедицинскую и фармацевтическую деятельность организациями ииндивидуальными предпринимателями прав граждан в сфере охраныздоровья лицензионный контроль медицинской деятельности за исключениемуказанной деятельности осуществляемой медицинскими организациями идругими организациями входящими в частную систему здравоохранения натерритории инновационного центра «Сколково» Предметом настоящей проверки является соблюдение обязательныхтребований и или требований установленных муниципальными правовымиактами

Цели, задачи проверки:

Причинение вреда жизни здоровью граждан вреда животным растениям окружающей среде объектам культурного наследия памятникам истории и культуры народов Российской Федерации музейным предметам и музейным коллекциям включенным в состав Музейного фонда Российской Федерации особо ценным в том числе уникальным документам Архивного фонда Российской Федерации документам имеющим особое историческое научное культурное значение входящим в состав национального библиотечного фонда безопасности государства а также возникновение чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера

Выявленные нарушения (1 шт.):

• 1При оказании медицинской помощи Наниеву АА пп «з» «и» п 22 отсутствует осмотр лечащего врача в течение суток с момента поступления а именно в период с 30112020 1645 час до 01122020 г 1836 час в течении 24 час с момента поступления по экстренным показаниям не установлен клинический диагноз и не оформлено обоснование клинического диагноза соответствующей записью в стационарной карте подписанного лечащим врачом и заведующим профильным отделением 3011202001122020 пп «р» п 22 имеется расхождение клинического диагноза и патологоанатомического диагнозов 1 Диагноз заключительный клинический основной Острая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия Сопутствующий ТЭЛА ОИМ 2 Судебномедицинской диагноз Основной Двусторонняя атипичная интерстициальная пневмония Цереброваскулярная болезнь Энцефалопатия Гипертоническая болезнь Хроническая ишемическая болезнь Атеросклероз сосудов сердца Осложнение основного Острая легочносердечная недостаточность острая ишемия миокарда Терминальная стадия эндогенной интоксикации Признаки ДВСсиндрома Острая кортикальная недостаточность Сопутствующий Наличие спаечного процесса в брюшной полости Рассеянная жировая дистрофия печени Дистрофия надпочечников Канальцевая дистрофия почек Липоматоз дистрофия поджелудочной железы Значительное увеличение желудка Острый отечный энтерит пп «к» п 22 в ходе совместного осмотра врача неврологического отделения и зав отделением 01122020г в 1836 час отмечено ясное сознание пациента и выполнение им инструкций в то время как имеется запись в 1830 час врача анестезиологареаниматолога о проведении в это время реанимационных мероприятий в связи с наступлением клинической смерти 2 Не решен вопрос о необходимости медицинской эвакуации Наниева АА из медицинской организации в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи Допущена транспортировка больного до места проведения МРТ на личном транспорте без сопровождения медицинского работника В соответствии с приказом Минздрава России от 20062013 388н медицинская эвакуация включает в себя санитарную эвакуацию медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи 3 При оказании медицинской помощи Наниеву АА с учетом анамнестических данных состояние после перенесенной новой коронавирусной инфекции с 1111 по 29112020 больному в план обследования не включены исследования на уровень на уровень ферритина СРБ прокальцитонина а также на АТ Ig M и G SarsCov2 не определена сатурация кислородом 3011202001122020 По мнению эксперта Гамаевой ЕМ следует отметить атипичное течение пневмонии в связи с чем диагностика была затруднена4 В медицинской карте Наниева АА отсутствует протокол установления смерти человека 5 При оказании медицинской помощи Дарчиевой АЭ в дневниках наблюдения врачаанестезиологареаниматолога не учитывался диурез врач ограничивался фразой «диурез по катетеру моча концентрированная» 29112020 г 03122020 г при поступлении отсутствует интерпретация лейкоцитоза в общем анализе крови 148 тысяч с учетом анамнеза в октябре 2020г перенесла новую коронавирусную инфекцию COVID19 с поражением легких 50 в план обследования при поступлении не включены исследование уровня ферритина Среактивного белка до 27112020 не определялась сатурация кислородом в дневниках наблюдения не интерпретировались результаты лабораторных исследований уровень Ддимера 20112020г 23112020г 25112020г 26112020г 28112020г 02122020г 03122020г и гипопротеинемия 20112020 г 03122020 г соответственно не проводилась коррекция лечения7 При оказании реанимационной помощи Дарчиевой АЭ в медицинской карте отсутствует протокол установления смерти человека8 При оказании медицинской помощи Дарчиевой АЭ в медицинской карте отсутствует документально оформленное информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Нарушенный правовой акт:

• 99ФЗ от 04052011 Федеральный закон «О лицензировании отдельных видов деятельности»
• 291 от 16042012 постановление Правительства РФ «О лицензировании медицинской деятельности за исключением указанной деятельности осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра «Сколково»»
• 203н от 10052017 приказ Минздрава России«Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»
• 388н от 20062013 приказ Минздрава России «Об утверждении Порядка оказания скорой в том числе скорой специализированной медицинской помощи»
• 950 от 20 сентября 2012 г постановление Правительства РФ «Об утверждении Правил определения момента смерти человека в том числе критериев и процедуры установления смерти человека правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека»
• 323ФЗ от 21112011 Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
• 438 от 03042020 постановление Правительства РФ «Обособенностях осуществления в 2020 году государственного контролянадзора муниципального контроля и о внесении изменения в пункт 7Правил подготовки органами государственного контроля надзора и органамимуниципального контроля ежегодных планов проведения плановых проверокюридических лиц и индивидуальных предпринимателей»
• 844н от 13082020 приказ Минздрава России «Об утверждениитипового положения о территориальном органе Федеральной службы понадзору в сфере здравоохранения»
• 323ФЗ от 21112011 ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Выданные предписания:

• В соответствии с приказами Территориального органа Росздравнадзора по РСОАлания от 28122020 292Пр20 и от 21012021 7Пр21 была проведена внеплановая документарная проверка в отношении Клинической больницы Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «СевероОсетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации от сокращенно КБ ФГБОУ ВО «СОГМА» Минздрава РоссииЮридический адрес 362019 РСОАлания г Владикавказ ул Пушкинская д 40 адрес места осуществления деятельности 362027 РСОАлания г Владикавказ ул Титова д11Настоящая проверка проводилась целью рассмотрения обращения Дарчиевой Аллы Эльбрусовны содержащего сведения о некачественном оказании медицинской помощи ее сестре Дарчиевой Альбине Эльбрусовне в ноябредекабре 2020 г КБ ФГБОУ ВО «СОГМА» Минздрава России повлекшей смерть больной рассмотрения обращения Качмазовой Мадины Валерьевны содержащего сведения о некачественном оказании медицинской помощи ее супругу Наниеву Андрею Ахматовичу в ноябредекабре 2020 г КБ ФГБОУ ВО «СОГМА» Минздрава России повлекшей смерть больногоВ ходе проверки выявлено нарушение обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами с указанием положений нормативных правовых актов