Проверка БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ "РЕСПУБЛИКАНСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР ИМЕНИ СЕРГЕЯ ГРИГОРЬЕВИЧА ПРИМУШКО МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ"
№18250371000018659926

🔢 ИНН:
1835033791
🆔 ОГРН:
1021801658010
🔍 Тип проверки:
Объявление предостережения
📌 Статус:
Предостережение объявлено
⚠️ Нарушения:
Да
📅 Дата начала:
22.07.2025

Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Удмуртской Республике организовало проверку (статус: Предостережение объявлено) . организации БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ "РЕСПУБЛИКАНСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР ИМЕНИ СЕРГЕЯ ГРИГОРЬЕВИЧА ПРИМУШКО МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ" (ИНН: 1835033791)

🔔 Получайте уведомления о новых проверках!

Будьте в курсе всех проверок этой организации в реальном времени

Подписаться
Оценка как работодателя
Добавить отзыв

Подробная информация

Данные о прокуратуре

Наименование проверочного листа Прокуратура Удмуртской Республики

Вид контроля(надзора) и его номер

Значение Федеральный государственный контроль (надзор) качества и безопасности медицинской деятельности

Вид КНМ

Значение Объявление предостережения

Сведения о контролируемом лице

ИНН проверяемого лица 1835033791
ОГРН проверяемого лица 1021801658010
Наименование проверочного листа БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ "РЕСПУБЛИКАНСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР ИМЕНИ СЕРГЕЯ ГРИГОРЬЕВИЧА ПРИМУШКО МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ"
об отнесении контролируемого лица к субъектам малого и среднего бизнеса Не является субъектом МСП
Тип контролируемого лица: юл\ип или фл ЮЛ

ОКВЭДЫ

Реквизиты предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ 86.10
Наименование проверочного листа Деятельность больничных организаций

Тип объекта

Значение Деятельность и действия

Вид Объекта

Значение деятельность медицинских организаций (в том числе медицинских работников)

Подвид объекта

Значение деятельность медицинских организаций (в том числе медицинских работников)

Категория риска - Справочник

Значение низкий риск

Инспекторы

ФИО должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ Лутфуллина Д.Р.
ФИО должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ Шустов Владимир Васильевич

Должность должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ

Значение Старший государственный инспектор отдела Территориального органа Росздравнадзора

Должность должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ

Значение Начальник отдела Территориального органа Росздравнадзора

Контрольно надзорный орган

Значение Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Удмуртской Республике

Основания проведения КНМ

Формулировка сведения о результате 248-фз
Признак главной записи Нет
Требует согласования Нет

Тип основани проведения КНМ

Может иметь текст в свободной форме Да
Требует согласования Нет
Требует указания даты Нет

Описание

Значение Территориальным органом Росздравнадзора по Удмуртской Республике (далее–Территориальный орган) рассмотрены материалы обращения Пушкина Е.В., по вопросу ненадлежащего оказания медицинской помощи в связи с онкологическим заболеванием его маме – Пушкиной Елене Николаевне, 01.08.1964г.р. БУЗ УР «РКОД им. С. Г. Примушко МЗ УР», содержащего признаки нарушения прав граждан в сфере здравоохранения, на получение качественной медицинской помощи. В ходе рассмотрения обращения были выявлены следующие факты. Пушкина Елена Николаевна, 01.08.1964 года рождения, проживающая по адресу: Можгинский район, с. Пычас, ул. Коммунальная, 1 была прикреплена БУЗ УР «Можгинская РБ МЗ УР» и с мая 2024 года состояла на диспансерном учете у врача-онколога с диагнозом: Рак левой молочной железы T2N1M0 IIстадия. Из информации, полученной в ходе рассмотрения обращения установлено. С марта 2024г Пушкину Е.Н. стали беспокоить периодические боли в левой молочной железе. Обратились за медицинской помощью по месту медицинского обслуживания, в БУЗ УР «Можгинская РБ МЗ УР». ММГ от 02.05.24г Признаки фиброзной инволюции, BI-RADS 2. УЗИ МЖ от 24.05.24г (протокол УЗИ в ЕЦП МИС не выгружен, бумажный вариант у пациентки на руках): Объемное образование ЛМЖ с мтс в левые подмышечные л/у. BI-RADS 4B слева. 25.05.2024 впервые консультирована онкологом БУЗ УР « Можгинская РБ МЗ УР», выставлен диагноз: Susp Bl левой молочной железы. Трепан-биопсия образования молочной железы под УЗИ-навигацией в условиях БУЗ УР « Можгинская РБ МЗ УР» не выполнена, ввиду неисправности УЗИ аппарата. Направлена в БУЗ УР «РКОД ИМ. С.Г. ПРИМУШКО МЗ УР», где 29.05.24г первично осмотрена. ММГ - Слабо-выраженная ФКБ по фиброзному типу. Образование левой молочной железы, для уточнения рек-но: прицельная ММГ в РКОД. BI-RADS 0 слева. Прицельная ММГ в условиях БУЗ УР «РКОД ИМ. С.Г. ПРИМУШКО МЗ УР» - ФКБ по смешанному типу. Локальный ФАМ левой молочной железы. BI-RADS 2. 11.06.24г в условиях БУЗ УР « РКОД МЗ УР» выполнена трепан-биопсия образования левой молочной железы + ТАПБ подмышечных лимфоузлов. Гистологическое заключение №409872 от 14.06.24: Морфологическая картина инвазивной протоковой карциномы GII. ИГХ № 411176 от 24.06.24: ER~0%(-) PR~0%(-) HER2 (3+++) Ki67~30% (3+++). КТ ОГК, ОБП от 20.06.24г КТ-признаки В1 левой молочной железы с мтс в подмышечные лимфоузлы слева. Единичные образования обоих легких – сосудистые мальформации? мтс? рек-н КТ-контроль. Цитологическое заключение № 133320 от 11.06.24: карцинома. МДК в БУЗ УР «РКОД МЗ УР» от 27.06.24: назначено НАХТ – DCH (доцетаксел + карбоплатин AUC6 + трастузумаб) - 6 циклов, КТ-контроль через 3 цикла, после НАХТ планировать хирургическое лечение. В период с 01.07.24 по 11.11.24г проведены 6 курсов НАХТ по схеме DCH в ЦАОП БУЗ УР « Можгинская РБ МЗ УР» , за время проведения курсов ХТ в ЦАОП БУЗ УР « Можгинская РБ МЗ УР» пациентка не жаловалась на головные боли , при осмотре и сборе жалоб жалоб на головные боли не предъявляла. После 6 цикла ХТ была проведена КТ ОГК ОБП с целью оценки эффективности лечения. КТ ОГК, ОБП, ОМТ от 22.11.24г Вl левой молочной железы (подтв. гистологически) с мтс в подмышечные лимфоузлы слева. Единичные очаговые образования в легких без отрицательной динамики, более вероятно доброкачественного характера. С результатами КТ пациентка записана в БУЗ УР «РКОД ИМ. С.Г. ПРИМУШКО МЗ УР» для определения дальнейшей тактики лечения. Далее, у онколога ЦАОП БУЗ УР « Можгинская РБ МЗ УР» (с 11/24 по 11.02.2025) не была, т. к. лечение и оценку эффективности получала в БУЗ УР « РКОД МЗ УР» . Жалобы на головные боли у пациентки Пушкиной Е.Н. впервые установлены с декабря 2024г. на приеме у кардиолога, что выяснено из амбулаторной карты пациентки Пушкиной Е.Н. До этого жалоб на головные боли пациентка не предъявляла. ММГ от 10.12.24г Bl левой молочной железы, положительная динамика. BI-RADS 6. 12.12.24г Проведен МДК в БУЗ УР «РКОД ИМ. С.Г. ПРИМУШКО МЗ УР», решением консилиума направлена в ООХМЛ№3 РКОД для проведения радикального хирургического лечения. 14.01.25г Госпитализирована в ООХМЛ №3. БУЗ УР «РКОД ИМ. С.Г. ПРИМУШКО МЗ УР» При осмотре в нижне-внутреннем квадранте ЛМЖ определяется отечность ткани, положительный симптом "лимонной корки". Толщина кожи по данным КТ от 22.11.24г 9 мм, по данным ММГ до 3 мм. Пациентке предложена радикальная мастэктомия, от предложенной операции пациентка отказалась, планируется радикальная резекция левой молочной железы. (отказ запросить в БУЗ УР «РКОД МЗ УР» ). В ООХМЛ№3 БУЗ УР « РКОД МЗ УР» 15.01.25г выполнена операция - Радикальная резекция левой молочной железы. Гистологическое заключение № 432119 от 20.01.25г С учетом анамнеза, гистологическая картина лечебного патоморфоза инвазивной карциномы молочной железы. Периневральной и лимфоваскулярной инвазии не выявлено. Подмышечные лимфоузлы (11) жирозамещенные. Линии резекции интактны. ypT1а ypN0 Lv0 Pn0 R0 RCB-II (1.464) - промежуточный риск прогрессирования. При проведении 6-ти курсов ХТ, c 01.07.2024 по 11.11.2024, жалоб на головные боли врачу- онкологу пациентка не предъявляла. Согласно записей в электронной амбулаторной карте пациентка пожаловалась на головные боли при повышении АД на приеме у врача-кардиолога БУЗ УР « РКДЦ МЗ УР» 27.12.2024. По собственной инициативе пациентка прошла МРТ ГМ в коммерческой клинике (результат остался у пациентки на руках), заключение от 31.01.2025 признаки множественно очаговых изменений головного мозга больших полушарий , и правой гемисферы со смещением срединных структур . 03.02.25 консультация онколога БУЗ УР «РКОД МЗ УР» : рек-на МРТ ГМ с КУ ждать квоту , МДК в РКОД МДК в БУЗ УР «РКОД МЗ УР» (протокол в карте БУЗ УР «РКОД ИМ. С.Г. ПРИМУШКО МЗ УР») от 04.02.25 г. рекомендовано: МРТ ГМ с КУ, консультация нейрохирурга, облучение головного мозга (записана в радиологическое отделение на 19.03.25 г.), рекомендовано проведение паллиативной терапии по схеме Трастузумаб эмтанзин. С 06.02.25 (1й цикл) в ОПЛТ№1 в БУЗ УР «РКОД МЗ УР» начата паллиативная терапия 1 линии трастузумаб эмтанзин. 11.02.25 консультация онколога БУЗ УР « Можгинской РБ МЗ УР» : в связи с тяжестью общего состояния направлена в паллиативное отд. Большекибьинской УБ. Стационарное лечение в паллиативном отделении с 17.02.25 по 24.02.25, выписана в связи с паллиативной ХТ в РКОД с 26.02.25. В ОПЛТ№1 БУЗ УР «РКОД МЗ УР» 26.02.25-27.02.25 — 2й цикл паллиативнаой терапии 1 линии трастузумаб эмтанзин. 04.03.25 консультация терапевта БУЗ УР «Можгинская РБ МЗ УР»: в связи с тяжестью общего состояния направлена в паллиативное отделение Большекибьинской УБ. С 05.03.25 по 14.03.25 стационарное лечение в паллиативном отделении, выписана домой в связи с категорическим отказом сына пациентки от лечения. 25.03.25 консультацияция онколога БУЗ УР «РКОД ИМ. С.Г. ПРИМУШКО МЗ УР». Проведены исследования: 26.03.2025 МРТ ГМ, Заключение: Мтс поражение головного мозга и правой гемисферы мозжечка – отрицательная динамика с 31.01.25 (прогрессирование по критериям RECIST: увеличение размеров на 40.3%). Умеренная заместительная гидроцефалия по смешанному типу. Единичные очаговые изменения белого вещества мозга сосудистого характера (FAZEKAS 1). Кортикальная атрофия (GCA 1). С результатом МРТ к онкологу не являлись. Консультация невролога БУЗ УР «Первая РКБ МЗ УР» 26.03.25: Диагноз: Метастатическое поражение головного мозга (общемозговая симптоматика). Рек-но: - контроль б\\х анализов крови обязательно, дексаметазон 8 мг в\\м , стационарное лечение в неврологии по месту м\\о, динамическое наблюдение нейрохирурга. 31.03.25 консультация онколога БУЗ УР «Можгинская РБ МЗ УР», запрошена телемедицинская консультация в РКОД. ТМК в БУЗ УР «РКОД ИМ. С.Г. ПРИМУШКО МЗ УР» от 01.04.25: - учитывая общее состояние пациента, прогрессирование заболевания, распространенность процесса – лечение в БУЗ УР «РКОД ИМ. С.Г. ПРИМУШКО МЗ УР» не представляется возможным. Симптоматическая терапия по месту медицинского обслуживания. Дегидратационная терапия, наблюдение неврологом. От госпитализации в паллиативное отделение сын отказывался, замену мочевого катетера производил самостоятельно. С целью нутритивной поддержки в БУЗ УР «РКОД ИМ. С.Г. ПРИМУШКО МЗ УР» неоднократно было выписано парентеральное питание ( кабивен). 30.05.2025 констатирована смерть пациентки Пушкиной Е.Н. При БУЗ УР «Можгинская РБ МЗ УР» функционирует Центр амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП), где и состояла пациентка Пушкина Е.Н. на диспансерном наблюдении с вышеуказанным диагнозом. В соответствие с требованиями Постановления Правительства Удмуртской Республики от 28.12.2024 № 719 "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2025 год и плановый период 2026 и 2027 годов, Распоряжения Министерства здравоохранения Удмуртской Республики №1283 от 01.08.2024г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при подозрении на онкологическое заболевание, а также при установленных онкологическиих заболеваниях на территории Удмуртской Республики» установлено: -сроки проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований в случае подозрения на онкологическое заболевание не должны превышать 7 рабочих дней со дня назначения исследований; -врач- онколог ЦАОП, врач- онколог первичного онкологического кабинета или БУЗ УР «РКОД ИМ. С.Г. ПРИМУШКО МЗ УР» в течение одного дня с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования организует взятие биопсийного материала; - в случае выявления в процессе диспансерного наблюдения в ЦАОП или в первичном онколгическом кабинете рецидива заболевания, пациент подлежит направлению в специализированное учреждение, по алгоритму первичного выявленного больного; Учитывая вышеизложенное, БУЗ УР «РКОД им. С. Г. Примушко МЗ УР» пациенту Пушкиной Е.Н. не выполнила: не организовала в течение одного дня с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования взятие биопсийного материала; не провели пациенту Пушкиной Е.Н. МРТ ГМ с КУ, консультацию нейрохирурга (невролога) в течение 7 дней после назначения исследования. Формальное наблюдение Пушкиной Е.Н. БУЗ УР «РКОД им. С. Г. Примушко МЗ УР», не проведение ей квалифицированных, дополнительных консультаций и исследований, нарушило права Пушкиной Е.Н. на получение качественной и безопасной медицинской помощи и создало угрозу причинения вреда жизни и здоровью. БУЗ УР «РКОД им. С. Г. Примушко МЗ УР» была нарушена статья 18 Федерального закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» на охрану здоровья и получение качественной и безопасной медицинской помощи.

Тип документа

Наименование Выписка о проведении мероприятия
Код VP_VII
Вакансии вахтой