Причина проверки:

Соблюдение санитарного законодательства

Цели, задачи проверки:

(294-ФЗ) Истечение трех лет со дня срока государственной регистрации юридического лица, индивидуального предпринимателя

Выявленные нарушения (4 шт.):

• 23. На полу процедурного кабинета напольное покрытие (плитка) отбита, что не позволяет качественно проводить дезинфекцию и является нарушением п.п.4 4.3 гл 1 СанПиН 2.1.3.2630-10 24. Для проведения предварительной очистки инструментария используется деревянный стол с трещинами, и не поддающийся качественной дезинфекции25. Риноскоп (жесткий эндоскоп) не подвергается стерилизации и дезинфекции, не представлены журналы фиксации проведенной дезинфекции и стерилизации26. Хранение накопившихся отходов класса «Б» осуществляется в «предклизменной» (коридор перед входом в клизменную)27. Больной Цамаев А.Д. поступил 12.07.2019г. без обследования на туберкулез28. По состоянию на 24.07.2019г. в ГБУ «Республиканская клиническая больница им. Ш.Ш.Эпендиева» отсутствует столбнячный анатоксин, следовательно, больным обратившихся с травмами, укусами животных проведение экстренной профилактике невозможно29. Сведения о проведенной экстренной профилактике столбняка регистрируются только в журнал травм, данные не вносят в учетно отчетные формы30. В холодильном оборудовании отсутствуют термоиндикаторы и автономные термометры в достаточном количестве, ртутный термометр закреплен скотчем на стенке холодильного оборудования, температура на термометре +10С,31. Не ведется журнал контроля температурного режима согласно Приложения 2 СП 3.3.2.3332-16 «Условия транспортирования и хранения иммунобиологических лекарственных препаратов»32. После стерилизации медицинские изделия в открытом виде хранятся в сухожаровом шкафу в процедурном кабинете33. Больным не проводится лабораторные исследования для подтверждения диагноза «Внебольничная пневмония» (Аласханова К.Ш. м/к №12108/1042, Битиева м/к №12228/1056)
• 1. Лабораторно-инструментальные исследования проводится не в рамках программы производственного контроля, нарушается кратность исследования, так заключен договор с ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в ЧР» 17.06.2019года с кратностью исследования 1 раз в год. Не разработана программа производственного радиационного контроля 2. Бактериальная лаборатория осуществляет свою деятельность без санэпид заключения 3. 26.07.2019г. в 10:15 (мск) гражданин Джанхотов Сайдмагомед Лечаевич употреблял табак на территории ГБУ «Республиканская клиническая больница им. Ш.Ш.Эпендиева», 4. Во всех отделениях в медицинских картах стационарных больных отсутствует информированное согласие на проведение освидетельствования на ВИЧ-инфекцию, отметка что является нарушением п. 5.8 гл.5 СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции», согласно которому при проведении дотестового консультирования необходимо в двух экземплярах заполнить форму информированного согласия на проведение освидетельствования на ВИЧ-инфекцию (приложение 2), одна форма выдается на руки обследуемому, другая сохраняется в медицинской организации 5. Медицинские работники допускаются к работе с не полным объёмом прохождения предварительных и периодических медицинских осмотров 6. Во всех отделениях после выписки больных, а также по мере загрязнения, матрацы, не имеющие водонепроницаемых чехлов, подушки, одеяла не подвергаются дезинфекционной камерной обработке, 7. Допущены к работе сотрудники без сведений о профилактических прививках (список прилагается)
• В историях болезни нет отметки о санитарной гигиенической обработке больных после 7 дней пребывания в отделении (Аласханова К.Ш. м/к №12108/1042, Битиева м/к №12228/1056),35. Не соблюдается техника обеззараживания использованных шприцев, не соблюдаются указания п.п. 4.4.1.2.; 4.4.1.3п.4 МУ 3.1.2313-08 "Требования к обеззараживанию, уничтожению и утилизации шприцев инъекционных однократного применения»При проведении лабораторных исследований в рамках плановой проверки выявлены положительные результаты в перевязочном кабинете, с перевязочного стола обнаружено St.aureus , БГКП,37. При проведении лабораторных исследований в рамках плановой проверки выявлены положительные результаты БГКП с рук медицинской сестры Абдеевой Х.,38. Вытяжные шкафы не функционирует и не используются в работе, что является нарушением п.п. 10.17.2 п. 10 гл.1 СанПиН 2.1.3.2630-1039. Нарушена целостность потолка, что является нарушением п.п 4.4. п. п.11.14 гл. I СанПиН 2.1.6.2630-10, согласно которому поверхность стен должна быть гладкой и устойчивой к действию моющих и дезинфицирующих средств40. Целостность потолка нарушена, на полу щели, данные факты свидетельствуют о нарушении п. 4.4. п. 11.14 гл. I СанПиН 2.1.6.2630-10, согласно которому поверхность стен должна быть гладкой и устойчивой к действию моющих и дезинфицирующих средствОтсутствуют прорезиновые фартуки, что является нарушением требований пп.3.17 п.3 гл 3 СанПиН 2.1.3.2630 10 42. В процедурном кабинете и коридоре нарушена целостность потолка, что является нарушением п.п 4.4. п. п.11.14 гл. I СанПиН 2.1.6.2630-10 43. медицинскими работниками допускается смешивание отходов класса А и Б, на посту в емкости для отходов класса А, обнаружена вата с кровью, что является нарушением п. 3.3. гл. 3 СанПиН 2.1.7.2790-10
• 8. Не ведется учет рентгеновских аппаратов в приходно-расходном журнале 9. В кабинете рентгенографии, кабинете компьютерной томографии отсутствует полная информация об ожидаемой или о полученной им дозе облучения и о возможных последствиях для предъявления по требованию пациента 10. До начала работы персонал не проводит проверку исправности оборудования с регистрацией результатов в контрольно-техническом журнале 11. Отсутствует журнал контроля обработки эндоскопов для нестерильных вмешательств. Циклы обработки эндоскопов фиксируются в рабочем журнале произвольной формы 12. Отсутствует журнал контроля стерилизации эндоскопического оборудования ручным способом 13. Не осуществляется контроль качества очистки, ДВУ и стерилизации эндоскопов 14. У медицинского персонала эндоскопического отделения отсутствуют средства индивидуальной защиты (в наличии один резиновый фартук) 15. Транспортировка использованного эндоскопа осуществляется в пластмассовом тазу в открытом виде16. Эндоскопам не присвоенные идентификационные номера (коды), не проводится фиксация идентификационного номера эндоскопа, которым проводились манипуляции в журнале регистрации исследований 17. Не разработана и не утверждена рабочая инструкция по обработке эндоскопов 18. Отсутствует журнал предстерилизационной очистки эндоскопов 19. Дезинфекция эндоскопов осуществляется ручным способом без использования медицинской техники 20. При предварительной очистке эндоскопа применяется жидкое хозяйственное мыло «ЕСОNOMIA эффективное средство для комплексной уборки» 21. В технологическом журнале отходов образующихся отходов класса «Б» ЛОР-отделения не указывается вид образующихся отходов22. Образовавшиеся отходы класса «Б» сдаются не ежедневно в конце смены, допускается хранение в отделении 2 и более дней

Нарушенный правовой акт:

• СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»; Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21 марта 2014 г. № 125-н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям», что является нарушением требований Федерального закона от 17сентября1998г.N157-ФЗ"Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"; ст. 34;35 Федерального закона № 52-ФЗ от 30.03.1999 г. «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»; Постановление Правительства РФ от 15 июля 1999г. №825, Приказа Министерства здравоохранения и социального развития России от 12.04.2011 N 302н (ред. от 06.02.2018) «Об утверждении перечней вредных и опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, занятых на тяжелых работах с вредными и опасными условиями труда». СП 3.1. 958-00 «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами»; СП 3.1.1. 2341-08 «Профилактика вирусного гепатита В»; СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции», СП 3.3.2367-08 «Организация иммунопрофилактики инфекционных болезней».
• СанПиН 2.6.1.1192-03 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований»
• СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»; Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21 марта 2014 г. № 125-н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям», что является нарушением требований Федерального закона от 17сентября1998г.N157-ФЗ"Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"; ст. 34;35 Федерального закона № 52-ФЗ от 30.03.1999 г. «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»; Постановление Правительства РФ от 15 июля 1999г. №825, Приказа Министерства здравоохранения и социального развития России от 12.04.2011 N 302н (ред. от 06.02.2018) «Об утверждении перечней вредных и опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, занятых на тяжелых работах с вредными и опасными условиями труда». СП 3.1. 958-00 «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами»; СП 3.1.1. 2341-08 «Профилактика вирусного гепатита В»; СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции»,
• СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»; Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21 марта 2014 г. № 125-н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям», что является нарушением требований Федерального закона от 17сентября1998г.N157-ФЗ"Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"; ст. 34;35 Федерального закона № 52-ФЗ от 30.03.1999 г. «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»; Постановление Правительства РФ от 15 июля 1999г. №825, Приказа Министерства здравоохранения и социального развития России от 12.04.2011 N 302н (ред. от 06.02.2018) «Об утверждении перечней вредных и опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, занятых на тяжелых работах с вредными и опасными условиями труда». СП 3.1. 958-00 «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами»; СП 3.1.1. 2341-08 «Профилактика вирусного гепатита В»; СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции», СП 3.3.2367-08 «Организация иммунопрофилактики инфекционных болезней
• ст. 9 Федерального закона от 26.12.2008 г. N 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля»

Выданные предписания:

• 47. После выписки больных, а также по мере загрязнения, матрацы, не имеющие водонепроницаемых чехлов, подушки, одеяла подвергать дезинфекционной камерной обработке согласно требованиям п.п. 11.20 п. 11 гл. I СанПин 2.1.3.2630-10. Процедурный кабинет: 48. Не использовать дезраствор при изменении цвета в соответствии п.п.1.3. СанПиН 2.1.3.2630-10. 49. В технологических журалах отходов образующихся отходов класса «Б» в структурных подразделениях указывать вид образующихся отходов согласно требованиям пп 8.2 СанПиН 2.1.7.2790-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами" 50.Сдавать, образовавшиеся отходы класса «Б» в структурных подразделениях согласно п.п.3.7.СанПиН 2.1.7.2790-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами", 51.Устранить дефект напольного покрытия (плитки) в процедурном кабинете согласно п.4 4.3 гл 1СанПиН 2.1.3.2630-10. 52. В журнале регистрации и контроля работы бактерицидной установки заполнить паспортную часть, в соответствии п.п. 8.1, 8.3 Р. 3.5.19.04-04 «Использование ультрафиолетового бактерицидного излучения для обеззараживания воздуха в помещениях» согласно п.п.11.12. п.11. гл.1 СанПиН 2.1.3.2630-10; Смотровой кабинет: 53. Приобрести медицинский стол для проведения предварительной очистки инструментария согласно п.п 2.4. гл 2 СанПиН 2.1.3.2630-10, 54. Риноскоп (жесткий эндоскоп) подвергать стерилизации и дезинфекции с последующей регистрацией в журнале согласно п.п 7.1. СП 3.1.3263-15, 55. Проводить контроль качества предварительной очистки использованного инструментария согласно требованиям п.п 2.14. СанПиН 2.1.3.2630-10, 56. На емкостях с готовым рабочим раствором иметь четкие надписи с указанием средства, его концентрации, назначения, даты приготовления, предельного срока годности раствора, согласно действующим нормативам
• 1. Лабораторно-инструментальные исследования проводить не в рамках программы производственного контроля без нарушений кратности исследования. Разработать программу производственного радиационного контроля согласно разделу 8 СанПиН 2.6.1.1192-03 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований» в соответствии требований п. 1.7. гл. 1 В программу производственного контроля медицинской организации включить проведение лабораторного контроля качества обработки эндоскопического оборудования в соответствии требований п. 3.5. гл. III СП 3.1.3263-15 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических вмешательствах», 2. Приобрести и установить москитные сетки на окна в соответствии с требованиями пп.1.1. гл. 2 СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность" 3. Установить в бактериальной лаборатории на окна металлические решетки согласно требованиям п.п.4.2.23. СП 1.2.731-99 "Безопасность работы с микроорганизмами III - IV групп патогенности и гельминтами" 4. Не осуществлять медицинскую деятельность без санитарно эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, которые соискатель лицензии предполагает использовать для осуществления деятельности, в соответствии требований п. 1.3 гл.1 СанПиН 2.1.3.2630-10 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность", 6. В личных медицинских книжках сотрудников иметь отметку о проведенных профилактических прививках в соответствии Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21 марта 2014 г. № 125-н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» ,
• 79.Обеспечить термометрами отделение в количестве достаточном для бесперебойной работы с учетом времени, необходимого для их обработки между манипуляциями у пациентов согласно требованиям п.п. 2.4 п.2 гл.2 СанПиН 2.1.3.2630-10 80.Проводить лабораторные исследования для подтверждения диагноза «Внебольничная пневмония» в соответствии пп 4.2 пп 4.6 СП 3.1.2.3116-13 «Профилактика внебольничных пневмоний», 81. В историях болезни ставить отметку о санитарной гигиенической обработке больных после 7 дней пребывания в отделениях согласно требований п.п.13.3 раздела 1 СанПиН 2.1.3.2630-10, Ортопедический операционный зал 82.В журналах операций указывать время начала и окончания оперативных вмешательств, оформлять своевременно протоколы операций согласно требованиям гл. 3, п.3, пп.3.15, п.2, пп.2.8 СанПиН 2.1.3.2630 10 Реанимационное отделение 83. Иметь отдельные емкости с рабочими растворами дезинфекционных средств с плотно прилегающими крышками, иметь четкие надписи или этикетки с указанием средства, его концентрации, назначения, даты приготовления, предельного срока годности раствора, согласно требованиям п.п.11.3. гл.1 СанПиН 2.1.3.2630-10.84. Обеззараживать использованные шприцы, соблюдая указания п.п. 4.4.1.2.; 4.4.1.3п.4 МУ 3.1.2313-08 "Требования к обеззараживанию, уничтожению и утилизации шприцев инъекционных однократного применения».85. Проводить дезинфекцию изделий медицинского назначения после применения согласно требованиям п.п.2.5. гл 2 СанПиН 2.1.3.2630-10.86. Не допускать переполнения отходами класса Б в емкости, иметь объем емкости для проведения обработки и объем раствора средства достаточными для
• фиксировать каждый цикл обработки эндоскопа в Журнале контроля обработки эндоскопов для нестерильных вмешательств в соответствии приложения N 1 СП 3.1.3263-15. 30. Отмечать качество очистки эндоскопов, предназначенных для стерильных вмешательств, инструментов к эндоскопам и вспомогательного оборудования должно отмечаться в журнале учета качества предстерилизационной обработки изделий медицинского назначения в соответствии приложения N 2 СП 3.1.3263-15. 31. Зону окончательной очистки эндоскопов оборудовать моечными ваннами, стеллажами для хранения нестерильных расходных материалов в сответствии требованиям п. 5.13. гл. V СП 3.1.3263-15, 32. Организовать и проводить контроль уровня содержания действующего вещества в рабочем растворе экспресс индикаторами согласно требованиям п.7.8. гл.VII СП 3.1.3263-15, 33. На емкостях с рабочими растворами указывать дату приготовления и срок годности 34. Осуществлять контроль качества очистки, ДВУ и стерилизации эндоскопов согласно требованиям п. 10.1, п. 10.2 гл. Х. СП 3.1.3263-15. 35. Обеспечить медицинский персонал эндоскопического отделения средства индивидуальной защиты согласно требованиям п. 12.4. гл. ХII СП .1.3263-15. 36. Обязать персонал, проводящий очистку эндоскопов, надевать средства индивидуальной защиты согласно требованиям п. 12.8. гл. ХII СП 3.1.3263-15. 37. Завести журнал травм и аварийных ситуаций согласно п. 12.12 гл. ХII СП 3.1.3263-15 и п.15.19.7. гл. 1 СанПиН 2.1.3.2630 10 38. Транспортировку использованного эндоскопа осуществлять в соответствии требованиям п. 3.8 СП 3.1.3263-15, 39. Присвоить эндоскопам идентификационные номера (коды), проводить фиксацию идентификационного номера эндоскопа, которым проводились манипуляции в журнале регистрации исследований 40. Разработать и утвердить рабочую инструкцию по обработке эндоскопов,