РОСПРОВЕРКИ

Проверка краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Благовещенская центральная районная больница»;
№221902819342

🔢 ИНН:
2235003250
🆔 ОГРН:
1022201981944
📍 Адрес:
658670, Россия, Алтайский край, Благовещенский район, р. п. Благовещенка, ул. Дегтярёва, 14
🔎 Тип проверки:
Внеплановая проверка
📌 Статус:
Завершена
⚠️ Нарушения:
Да
📅 Дата начала:
21.06.2019
🎯
Основание проведения
проверки поступившей информации, изложенной в обращении о возможном оказании некачественной пациенту медицинской помощи в КГБУЗ «Благовещенская ЦРБ», что привело к причинению вреда его здоровью, в последующем наступление смерти. ; - контроль соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья; - контр... Еще...
⚠️
Выявленные нарушения (2 шт.)
- при установленном клиническом диагнозе ТЭЛА врачом патологоанатомом не проведено исследование сосудов нижних конечностей;
Не проведено гистологического исследования.
Нет описания коронарных артерий ; не соблюдается порядок организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деяте... Еще...
не проведена эхокардиограмма, группа крови, резус-принадлежность, RW, антигены к вирусу гепатитов В, С, антигены классов М, G к вирусу иммунодефицита человека.; - не выполнено определение уровня тропонинов I, T в крови и/или определение уровня и активности креатинкиназы в крови - при поступлении (не... Еще...

Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Алтайскому краю организовало проверку (статус: Завершена) . организации краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Благовещенская центральная районная больница»; (ИНН: 2235003250) , адрес: 658670, Россия, Алтайский край, Благовещенский район, р. п. Благовещенка, ул. Дегтярёва, 14

Выявленные нарушения (2 шт.):
  • - при установленном клиническом диагнозе ТЭЛА врачом патологоанатомом не проведено исследование сосудов нижних конечностей; Не проведено гистологического исследования. Нет описания коронарных артерий ; не соблюдается порядок организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности; По результатам заседания врачебной комиссии (протокол от 28.10.2018 без номера) по разбору случая оказания медицинской помощи пациенту не были выявлены установленные по результатам настоящей проверки нарушения при оказании медицинской помощи пациенту; не обеспечена эффективная работа врачебной комиссии. Соответственно, не приняты необходимые организационные меры, направленные на устранение и недопущение нарушений и обеспечение качества и безопасности медицинской деятельности.
  • не проведена эхокардиограмма, группа крови, резус-принадлежность, RW, антигены к вирусу гепатитов В, С, антигены классов М, G к вирусу иммунодефицита человека.; - не выполнено определение уровня тропонинов I, T в крови и/или определение уровня и активности креатинкиназы в крови - при поступлении (нет лабораторного бланка, кроме данных в посмертном эпикризе) и весь период госпитализации (динамика- критерии инфаркта миокарда); - не выполнена эхокардиография не позднее 1 часа от момента поступления в стационар; - не выполнено ингаляторное введение кислорода (при сатурации менее 95%); - не выполнена неинвазивная искусственная вентиляции легких (при сатурации менее 90% на фоне ингаляторного введения кислорода и медикаментозной терапии) - при нахождении в отделении реанимации 18.09.2018 - с 6.20 до 21.00 - сатурация кислорода 80%-89%); - не выполнено исследование функции нефронов по клиренсу креатинина не позднее 1 часа от момента поступления в стационар 2.2 - нет достижения АЧТВ при введении гепарина (нефракционированный гепарин вводился покожно в дозе 12,5 тыс ЕД х 2 раза в сутки).
Нарушенный правовой акт:
  • п.11 ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; приказа Минздрава России от 06.06.2013 № 354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий»; постановления Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» (пп. «б» п. 5); приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации»
  • п. 5 ст. 70 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», п. 3.9.3. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при остром коронарном синдроме (коды по МКБ - 10: I20.0; I21 - I24); ст. 37. п. 5 ст. 70 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации, п. 6 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно сосудистыми заболеваниями», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.07.2015 № 404ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъёмом сегмента ST кардиограммы)»
  • - Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст.ст.4, 5, 9, 10, 14, 15, гл. 4, 37, 40, 79, гл. 12); - Федеральный закон от 26.12.2008 № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» (ст.ст. 3, 4, 7, 9, 10, 11, 13, 14, 16, 17, 18, 19, гл. 3); - постановление Правительства РФ от 30.06.2004 № 323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения» (п. 2, 3, 4, 5.1.3., 5.1.4., 5.8.2., 6, 6.2., 6.5.); - постановление Правительства Российской Федерации от 12.11.2012 № 1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности» (п. 2, 3, 4, 6, 9, 11, 12, 15, 17); - приказ Минздрава РФ от 13.12.2012 № 1040н «Положение о территориальном органе Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения» (п. 1, 5, 7.1.1., 7.1.2., 7.6., 8).
Выданные предписания:
  • - обеспечить соблюдение установленного руководителем медицинской организации порядка внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и эффективную работу врачебной комиссии. Врачебной комиссии: - разработать и провести мероприятия по устранению и предупреждению выявленных комиссией Территориального органа Росздравнадзора по Алтайскому краю нарушений в сфере охраны здоровья; - информацию о нарушениях, выявленных комиссией Территориального органа Росздравнадзора по Алтайскому краю, довести до сведения медицинских работников - обеспечить соблюдение порядка ведения медицинской документации - Учетной формы № 013/у, утвержденной приказом Минздрава России от 06.06.2013 № 354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий; - патолого-анатомическое вскрытие проводить в полном объеме - изучать все органы и ткани. При наличии медицинских показаний обеспечить взятие биологического материала для гистологического), биохимического и (или) других необходимых исследований
  • проводить: эхокардиограмма, группа крови, резус-принадлежность, RW, антигены к вирусу гепатитов В, С, антигены классов М, G к вирусу иммунодефицита человека. выполнять пациентам - определение уровня тропонинов I, T в крови и/или определение уровня и активности креатинкиназы в крови - при поступлении и в динамики бланк вклеивать в медицинскую документацию; - выполнять ингаляторное введение кислорода (при сатурации менее 95%); - проводить неинвазивную искусственную вентиляцию легких (при сатурации менее 90% на фоне ингаляторного введения кислорода и медикаментозной терапии) - выполнять исследование функции нефронов по клиренсу креатинина не позднее 1 часа от момента поступления в стационар 2.2 контролировать АЧТВ, с достижением целевых значений.
Смотреть все проверки данной организации (1 шт.) →

🔔 Получайте уведомления о новых проверках!

Будьте в курсе всех проверок этой организации в реальном времени

Подписаться

Общая информация

Проверяющая организация:
Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Алтайскому краю
Регион:

Подробная информация

Объект КНМ, комплекс атрибутов, описывающих объект проверки

Адрес 658670, Россия, Алтайский край, Благовещенский район, р. п. Благовещенка, ул. Дегтярёва, 14
Тип адреса места составления акта о проведении КНМ Место нахождения юридического лица
Тип объекта проведения КНМ Иное

Результат проведения КНМ

Дата и время составления акта о проведении КНМ 2019-07-18T17:30:00.0
Место составления акта о проведении КНМ г. Барнаул, пр. Ленина, 145
Тип адреса места составления акта о проведении КНМ Место нахождения юридического лица
Дата начала 2019-06-21T10:30:00.0
Длительность КНМ (в днях) 20
Отметка об ознакомлении или отказе от ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи Нет

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность должностного лица (должностных лиц), проводившего КНМ

ФИО Авцинова Ирина Михайловна
Должность начальник отдела организации контроля качества и безопасности медицинской деятельности Территориального органа Росздравнадзора по Алтайскому краю;
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ Проверяющий
ФИО Цыбенко Артур Геннадьевич
Должность председатель комиссии, главный государственный инспектор отдела организации контроля качества и безопасности медицинской деятельности Территориального органа Росздравнадзора по Алтайскому краю;
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ Проверяющий
ФИО Ефремушкина Анна Александровна
Должность эксперт Росздравнадзора
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ Эксперт

Нарушение, связанное с результатом КНМ

Характер выявленного нарушения Сведения о нарушении
Сведения о выявленных нарушениях обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения (с указанием положений правовых актов) - при установленном клиническом диагнозе ТЭЛА врачом патологоанатомом не проведено исследование сосудов нижних конечностей; Не проведено гистологического исследования. Нет описания коронарных артерий ; не соблюдается порядок организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности; По результатам заседания врачебной комиссии (протокол от 28.10.2018 без номера) по разбору случая оказания медицинской помощи пациенту не были выявлены установленные по результатам настоящей проверки нарушения при оказании медицинской помощи пациенту; не обеспечена эффективная работа врачебной комиссии. Соответственно, не приняты необходимые организационные меры, направленные на устранение и недопущение нарушений и обеспечение качества и безопасности медицинской деятельности.
Характер выявленного нарушения Сведения о нарушении
Сведения о выявленных нарушениях обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения (с указанием положений правовых актов) не проведена эхокардиограмма, группа крови, резус-принадлежность, RW, антигены к вирусу гепатитов В, С, антигены классов М, G к вирусу иммунодефицита человека.; - не выполнено определение уровня тропонинов I, T в крови и/или определение уровня и активности креатинкиназы в крови - при поступлении (нет лабораторного бланка, кроме данных в посмертном эпикризе) и весь период госпитализации (динамика- критерии инфаркта миокарда); - не выполнена эхокардиография не позднее 1 часа от момента поступления в стационар; - не выполнено ингаляторное введение кислорода (при сатурации менее 95%); - не выполнена неинвазивная искусственная вентиляции легких (при сатурации менее 90% на фоне ингаляторного введения кислорода и медикаментозной терапии) - при нахождении в отделении реанимации 18.09.2018 - с 6.20 до 21.00 - сатурация кислорода 80%-89%); - не выполнено исследование функции нефронов по клиренсу креатинина не позднее 1 часа от момента поступления в стационар 2.2 - нет достижения АЧТВ при введении гепарина (нефракционированный гепарин вводился покожно в дозе 12,5 тыс ЕД х 2 раза в сутки).

Сведения о выданных предписаниях об устранении выявленных нарушений и (или) о проведении мероприятий по предотвращению причинения вреда (реквизиты, срок выполнения, содержание предписания)

Код 74
Дата вынесения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ 2019-07-18
Срок выполнения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ 2019-09-18
Содержание предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ - обеспечить соблюдение установленного руководителем медицинской организации порядка внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и эффективную работу врачебной комиссии. Врачебной комиссии: - разработать и провести мероприятия по устранению и предупреждению выявленных комиссией Территориального органа Росздравнадзора по Алтайскому краю нарушений в сфере охраны здоровья; - информацию о нарушениях, выявленных комиссией Территориального органа Росздравнадзора по Алтайскому краю, довести до сведения медицинских работников - обеспечить соблюдение порядка ведения медицинской документации - Учетной формы № 013/у, утвержденной приказом Минздрава России от 06.06.2013 № 354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий; - патолого-анатомическое вскрытие проводить в полном объеме - изучать все органы и ткани. При наличии медицинских показаний обеспечить взятие биологического материала для гистологического), биохимического и (или) других необходимых исследований
Отметка о невыполнении предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ Нет

Положение нарушенного правового акта по выявленным нарушениям обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами.

Положение нормативно-правового акта п.11 ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; приказа Минздрава России от 06.06.2013 № 354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий»; постановления Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» (пп. «б» п. 5); приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации»
Тип положения нормативно-правового акта Подлежащие проверке обязательные требования и требования установленные муниципальными правовыми актами

Сведения о выданных предписаниях об устранении выявленных нарушений и (или) о проведении мероприятий по предотвращению причинения вреда (реквизиты, срок выполнения, содержание предписания)

Код 74
Дата вынесения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ 2019-07-18
Срок выполнения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ 2019-09-18
Содержание предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ проводить: эхокардиограмма, группа крови, резус-принадлежность, RW, антигены к вирусу гепатитов В, С, антигены классов М, G к вирусу иммунодефицита человека. выполнять пациентам - определение уровня тропонинов I, T в крови и/или определение уровня и активности креатинкиназы в крови - при поступлении и в динамики бланк вклеивать в медицинскую документацию; - выполнять ингаляторное введение кислорода (при сатурации менее 95%); - проводить неинвазивную искусственную вентиляцию легких (при сатурации менее 90% на фоне ингаляторного введения кислорода и медикаментозной терапии) - выполнять исследование функции нефронов по клиренсу креатинина не позднее 1 часа от момента поступления в стационар 2.2 контролировать АЧТВ, с достижением целевых значений.
Отметка о невыполнении предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ Нет

Положение нарушенного правового акта по выявленным нарушениям обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами.

Положение нормативно-правового акта п. 5 ст. 70 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», п. 3.9.3. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при остром коронарном синдроме (коды по МКБ - 10: I20.0; I21 - I24); ст. 37. п. 5 ст. 70 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации, п. 6 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно сосудистыми заболеваниями», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.07.2015 № 404ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъёмом сегмента ST кардиограммы)»
Тип положения нормативно-правового акта Подлежащие проверке обязательные требования и требования установленные муниципальными правовыми актами

Вид государственного контроля (надзора)

Вид государственного контроля (надзора) Федеральный государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, включая федеральный государственный контроль за оказанием психиатрической помощи.

Cубъект КНМ

Субъект проверки - Резидент РФ Да
Тип субъекта КНМ ЮЛ/ИП
Наименование юридического лица (ЮЛ) или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя, в отношении которого проводится КНМ краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Благовещенская центральная районная больница»;
ИНН 2235003250
ОГРН 1022201981944

Общий состав атрибутов для классификации КНМ

Форма проведения КНМ Документарная
Вид государственного контроля (надзора) Федеральный государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, включая федеральный государственный контроль за оказанием психиатрической помощи.
Способ уведомления проверяемого лица о проведении КНМ Иное
Дата уведомления проверяемого лица о проведении КНМ 2019-06-20

Орган контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) проводящий КНМ

Идентификатор органа контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) 10000047285
Наименование органа контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Алтайскому краю
ОГРН органа государственного контроля (надзора) 1042201928845
Идентификатор органа контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) вышестоящей организации 10000001127

Контрольно-надзорная функция из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ), привязанная к КНМ

Идентификатор контрольно-надзорной функции из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) 10003677094
Наименование контрольно-надзорной функции из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) Государственный контроль за соблюдением органами государственной власти и органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, а также осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями прав граждан в сфере охраны здоровья
Идентификатор контрольно-надзорной функции из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) 10000529104
Наименование контрольно-надзорной функции из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) Государственный контроль за соблюдением, осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи

Уполномоченное должностное лицо на проведение КНМ, или эксперт, представитель экспертной организации, привлекаемый к проведению КНМ

ФИО Цыбенко Артура Геннадьевича
Должность главного государственного инспектора отдела организации контроля качества и безопасности медицинской деятельности Территориального органа Росздравнадзора по Алтайскому краю
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ Проверяющий
ФИО Авцинову Ирину Михайловну
Должность начальника отдела организации контроля качества и безопасности медицинской деятельности Территориального органа Росздравнадзора по Алтайскому краю;
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ Проверяющий
ФИО Насонова Сергея Васильевича
Должность ведущего специалиста-эксперта отдела организации контроля качества и безопасности медицинской деятельности Территориального органа Росздравнадзора по Алтайскому краю.
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ Проверяющий

Сведения о согласовании проведения КНМ с органом прокуратуры

Дата начала 2019-06-21
Дата окончания проведения мероприятия 2019-07-18
Метка об указании только месяца проведения (КНМ) для плановых КНМ Нет
Отметка о включении плановой проверки (КНМ) в ежегодный сводный план проведения плановых проверок Да
Цели, задачи, предмет КНМ проверки поступившей информации, изложенной в обращении о возможном оказании некачественной пациенту медицинской помощи в КГБУЗ «Благовещенская ЦРБ», что привело к причинению вреда его здоровью, в последующем наступление смерти. ; - контроль соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья; - контроль соблюдения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; - контроль за организацией и осуществлением внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. соблюдение обязательных требований, установленных нормативно-правовыми актами.

Мероприятие по контролю, необходимое для достижения целей и задач проведения КНМ

Наименование мероприятия по контролю, необходимого для достижения целей и задач проведения КНМ рассмотрение документов, указанных в п.13 настоящего приказа в период с 21.06.2019г. по 18.07.2019г.

Правовое основание проведения планового КНМ

Наименование основания проведения КНМ Иные основания в соответствии с федеральным законом
Основание проведения КНМ причинение вреда здоровью
Сведения о необходимости согласования КНМ Нет

Документ о согласовании (продлении) КНМ

Документ о согласовании проведения КНМ Номер приказа руководителя-Дата приказа руководителя
Номер распоряжения или приказа руководителя (заместителя руководителя) органа контроля (надзора) о проведении КНМ П22-268/19
Дата распоряжения или приказа руководителя (заместителя руководителя) органа контроля (надзора) о продлении срока проведения КНМ 2019-06-20

Правовое основание КНМ

Положение нормативно-правового акта - Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст.ст.4, 5, 9, 10, 14, 15, гл. 4, 37, 40, 79, гл. 12); - Федеральный закон от 26.12.2008 № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» (ст.ст. 3, 4, 7, 9, 10, 11, 13, 14, 16, 17, 18, 19, гл. 3); - постановление Правительства РФ от 30.06.2004 № 323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения» (п. 2, 3, 4, 5.1.3., 5.1.4., 5.8.2., 6, 6.2., 6.5.); - постановление Правительства Российской Федерации от 12.11.2012 № 1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности» (п. 2, 3, 4, 6, 9, 11, 12, 15, 17); - приказ Минздрава РФ от 13.12.2012 № 1040н «Положение о территориальном органе Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения» (п. 1, 5, 7.1.1., 7.1.2., 7.6., 8).
Тип положения нормативно-правового акта Правовые основания проведения проверки