Причина проверки:

проверки поступившей информации, изложенной в обращении о возможном оказании некачественной пациенту медицинской помощи в КГБУЗ «Благовещенская ЦРБ», что привело к причинению вреда его здоровью, в последующем наступление смерти. ; - контроль соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья; - контроль соблюдения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; - контроль за организацией и осуществлением внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. соблюдение обязательных требований, установленных нормативно-правовыми актами.

Цели, задачи проверки:

причинение вреда здоровью

Выявленные нарушения (2 шт.):

• - при установленном клиническом диагнозе ТЭЛА врачом патологоанатомом не проведено исследование сосудов нижних конечностей; Не проведено гистологического исследования. Нет описания коронарных артерий ; не соблюдается порядок организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности; По результатам заседания врачебной комиссии (протокол от 28.10.2018 без номера) по разбору случая оказания медицинской помощи пациенту не были выявлены установленные по результатам настоящей проверки нарушения при оказании медицинской помощи пациенту; не обеспечена эффективная работа врачебной комиссии. Соответственно, не приняты необходимые организационные меры, направленные на устранение и недопущение нарушений и обеспечение качества и безопасности медицинской деятельности.
• не проведена эхокардиограмма, группа крови, резус-принадлежность, RW, антигены к вирусу гепатитов В, С, антигены классов М, G к вирусу иммунодефицита человека.; - не выполнено определение уровня тропонинов I, T в крови и/или определение уровня и активности креатинкиназы в крови - при поступлении (нет лабораторного бланка, кроме данных в посмертном эпикризе) и весь период госпитализации (динамика- критерии инфаркта миокарда); - не выполнена эхокардиография не позднее 1 часа от момента поступления в стационар; - не выполнено ингаляторное введение кислорода (при сатурации менее 95%); - не выполнена неинвазивная искусственная вентиляции легких (при сатурации менее 90% на фоне ингаляторного введения кислорода и медикаментозной терапии) - при нахождении в отделении реанимации 18.09.2018 - с 6.20 до 21.00 - сатурация кислорода 80%-89%); - не выполнено исследование функции нефронов по клиренсу креатинина не позднее 1 часа от момента поступления в стационар 2.2 - нет достижения АЧТВ при введении гепарина (нефракционированный гепарин вводился покожно в дозе 12,5 тыс ЕД х 2 раза в сутки).

Нарушенный правовой акт:

• п.11 ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; приказа Минздрава России от 06.06.2013 № 354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий»; постановления Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)» (пп. «б» п. 5); приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации»
• п. 5 ст. 70 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», п. 3.9.3. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при остром коронарном синдроме (коды по МКБ - 10: I20.0; I21 - I24); ст. 37. п. 5 ст. 70 Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации, п. 6 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 № 918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно сосудистыми заболеваниями», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.07.2015 № 404ан «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъёмом сегмента ST кардиограммы)»
• - Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст.ст.4, 5, 9, 10, 14, 15, гл. 4, 37, 40, 79, гл. 12); - Федеральный закон от 26.12.2008 № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» (ст.ст. 3, 4, 7, 9, 10, 11, 13, 14, 16, 17, 18, 19, гл. 3); - постановление Правительства РФ от 30.06.2004 № 323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения» (п. 2, 3, 4, 5.1.3., 5.1.4., 5.8.2., 6, 6.2., 6.5.); - постановление Правительства Российской Федерации от 12.11.2012 № 1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности» (п. 2, 3, 4, 6, 9, 11, 12, 15, 17); - приказ Минздрава РФ от 13.12.2012 № 1040н «Положение о территориальном органе Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения» (п. 1, 5, 7.1.1., 7.1.2., 7.6., 8).

Выданные предписания:

• - обеспечить соблюдение установленного руководителем медицинской организации порядка внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и эффективную работу врачебной комиссии. Врачебной комиссии: - разработать и провести мероприятия по устранению и предупреждению выявленных комиссией Территориального органа Росздравнадзора по Алтайскому краю нарушений в сфере охраны здоровья; - информацию о нарушениях, выявленных комиссией Территориального органа Росздравнадзора по Алтайскому краю, довести до сведения медицинских работников - обеспечить соблюдение порядка ведения медицинской документации - Учетной формы № 013/у, утвержденной приказом Минздрава России от 06.06.2013 № 354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий; - патолого-анатомическое вскрытие проводить в полном объеме - изучать все органы и ткани. При наличии медицинских показаний обеспечить взятие биологического материала для гистологического), биохимического и (или) других необходимых исследований
• проводить: эхокардиограмма, группа крови, резус-принадлежность, RW, антигены к вирусу гепатитов В, С, антигены классов М, G к вирусу иммунодефицита человека. выполнять пациентам - определение уровня тропонинов I, T в крови и/или определение уровня и активности креатинкиназы в крови - при поступлении и в динамики бланк вклеивать в медицинскую документацию; - выполнять ингаляторное введение кислорода (при сатурации менее 95%); - проводить неинвазивную искусственную вентиляцию легких (при сатурации менее 90% на фоне ингаляторного введения кислорода и медикаментозной терапии) - выполнять исследование функции нефронов по клиренсу креатинина не позднее 1 часа от момента поступления в стационар 2.2 контролировать АЧТВ, с достижением целевых значений.