Причина проверки:

проверки поступившей из Павловского межрайонного следственного отдела СУ СК России по Алтайскому краю информации о возможном оказании некачественной медицинской помощи пациенту в КГБУЗ «Шелаболихинская ЦРБ», что привело к наступлению смерти пациента.; - контроль соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья; - контроль соблюдения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; - контроль за организацией и осуществлением внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. соблюдение обязательных требований, установленных нормативно-правовыми актами

Цели, задачи проверки:

причинение вреда здоровью

Выявленные нарушения (2 шт.):

• - врачебной комиссией медицинской организации не проведен внутренний контроль качества оказания медицинской помощи , которому подлежат все летальные исходы
• пациенту не проводился лабораторный и функциональный мониторинг за эффективностью проводимой интенсивной терапии; при наличии медицинских показаний к оказанию медицинской помощи пациенту в экстренной форме необходимая медицинская помощь (хирургическое вмешательство) оказана через 3 часа.; Несвоевременно диагностировано кровотечение в брюшную полость; - в протоколах трансфузии донорской крови и ее компонентов, в нарушении стандарта переливания крови, отсутствуют этикетки донорских контейнеров, не заполнена таблица наблюдения за состоянием пациента. - отсутствуют документированные показания к переливанию СЗП в раннем послеоперационном периоде

Нарушенный правовой акт:

• приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации»
• приказа Минздрава России от 02.04.2013 N 183н "Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов"; п. 11, п. 8 приложения № 7 приказа Минздрава России от 15.11.2012 № 922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия»; - п. 2 приказа Минздрава России от 15.11.2012 № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»; - Клиническая хирургия: национальное руководство/под ред. акад. РАП и РАМН B.C. Соловьева, чл.кор. РАМН А. И, Кириенко. - М..ГЭОТАР-Медиа, 2008; - Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т./под ред. Б.Р. Гёльфанда, A. И. Салтанова. - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009; - Интенсивная терапия В.Д. Малышев, И.В. Веденина, Омаров и др.; Под ред. проф. B.Д. Малышева. М.: Медицина, 2002. - 584 с ил.;
• - Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст.ст.4, 5, 9, 10, 14, 15, гл. 4, 37, 40, 79, гл. 12); - Федеральный закон от 26.12.2008 № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» (ст.ст. 3, 4, 7, 9, 10, 11, 13, 14, 16, 17, 18, 19, гл. 3); - постановление Правительства РФ от 30.06.2004 № 323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения» (п. 2, 3, 4, 5.1.3., 5.1.4., 5.8.2., 6, 6.2., 6.5.); - постановление Правительства Российской Федерации от 12.11.2012 № 1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности» (п. 2, 3, 4, 6, 9, 11, 12, 15, 17); - приказ Минздрава РФ от 13.12.2012 № 1040н «Положение о территориальном органе Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения» (п. 1, 5, 7.1.1., 7.1.2., 7.6., 8).

Выданные предписания:

• осуществлять внутренний контроль в соответствии Требованиями.
• - проводить лабораторный и функциональный мониторинг за эффективностью проводимой интенсивной терапии; - медицинскую помощь в экстренной форме оказывать гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания; - переливание СЗП проводить только при наличии медицинских показаний, которые должны документироваться в мед. документации; - в протоколы трансфузии донорской крови и ее компонентов вклеивать этикетки донорских контейнеров, заполнять таблицу наблюдения за состоянием пациента.