|
🔢 ИНН:
|
2341003774 |
|---|---|
|
🆔 ОГРН:
|
1022304292537 |
|
📍 Адрес:
|
353740, Краснодарский край, Ленинградский район, станица Ленинградская, ул. им. 302 Дивизии, д. 24; |
|
🔎 Тип проверки:
|
Внеплановая проверка |
|
📌 Статус:
|
Завершено |
|
⚠️ Нарушения:
|
Да |
|
📅 Дата начала:
|
27.05.2020 |
Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Краснодарскому краю 27.05.2020 проведена проверка (статус: Завершено). организации государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Ленинградская центральная районная больница» министерства здравоохранения Краснодарского края (ИНН: 2341003774) , адрес: 353740, Краснодарский край, Ленинградский район, станица Ленинградская, ул. им. 302 Дивизии, д. 24;
Будьте в курсе всех проверок этой организации в реальном времени
| Адрес | 353740, Краснодарский край, Ленинградский район, станица Ленинградская, ул. им. 302 Дивизии, д. 24; |
|---|---|
| Тип адреса места составления акта о проведении КНМ | Место фактического осуществления деятельности |
| Тип объекта проведения КНМ | Иное |
| Дата и время составления акта о проведении КНМ | 2020-06-02T15:00:00.000000Z |
|---|---|
| Место составления акта о проведении КНМ | 350015, Краснодарский край, г.Краснодар, ул. Северная, д. 315 |
| Тип адреса места составления акта о проведении КНМ | Иное |
| Дата начала | 2020-06-02T15:00:00.000000Z |
| Длительность КНМ (в днях) | 5 |
| Отметка об ознакомлении или отказе от ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи | Нет |
| ФИО | Дубов Дмитрий Олегович |
|---|---|
| Должность | главный государственный инспектор отдела контроля и надзора в сфере предоставления медицинских услуг |
| Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ | Проверяющий |
| ФИО | Анистратова Ольга Олеговна |
| Должность | начальник отдела контроля и надзора в сфере предоставления медицинских услуг |
| Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ | Проверяющий |
| ФИО | Мойсова Диана Леонидовна |
| Должность | аттестованный эксперт Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по инфекционным болезням |
| Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ | Эксперт |
| Характер выявленного нарушения | Сведения о нарушении |
|---|---|
| Сведения о выявленных нарушениях обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения (с указанием положений правовых актов) | при наличии у Пиняги Р.К. новой коронавирусной инфекции COVID-19 и острой дыхательной недостаточности с необходимостью респираторной поддержки (неинвазивной и инвазивной вентиляции легких), не проведена ТМК врачей-специалистов медицинской организации с врачами-специалистами регионального центра анестезиологии-реаниматологии для взрослых |
| Характер выявленного нарушения | Сведения о нарушении |
| Сведения о выявленных нарушениях обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения (с указанием положений правовых актов) | при оказании медицинской помощи Пиняге Р.К. не организовано взаимодействие с региональным консультативным центром анестезиологии-реаниматологии, привлечение врачей-эпидемиологов, главных внештатных специалистов по терапии, пульмонологии, инфекционным болезням, анестезиологии и реаниматологии к оперативному получению медицинскими работниками медицинских организаций консультаций по вопросам эпидемиологической безопасности, оказания медицинской помощи и дифференциальной диагностики пневмоний. |
| Характер выявленного нарушения | Сведения о нарушении |
| Сведения о выявленных нарушениях обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения (с указанием положений правовых актов) | ГБУЗ «Ленинградская ЦРБ» МЗ КК не предоставлены сведения, подтверждающие прохождении обучения по краткосрочным дополнительным профессиональным программам (не менее 36 часов) медицинскими работниками, оказывавшими медицинскую помощь Пиняге Р.К. |
| Характер выявленного нарушения | Сведения о нарушении |
| Сведения о выявленных нарушениях обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения (с указанием положений правовых актов) | при обследовании пациента Пиняги Р.К., поступившего в ГБУЗ «Ленинградская ЦРБ» МЗ КК 20.05.2020 в состоянии средней степени тяжести и отрицательной динамике в дальнейшем, с 21.05.2020 не соблюдалась кратность исследования D-димера, определение которого, согласно медицинской документации было проведено дважды (22.05.2020 и 23.05.2020). Вместе с тем, кратность определения D-димера, у госпитализированных больных при состоянии средней тяжести должна составлять один раз в два дня, при тяжёлом – ежедневно, так как значения данного показателя влияет на терапевтическую тактику. Кроме того, пациенту Пиняге Р.К., находящемуся на лечении в ГБУЗ «Ленинградская ЦРБ» МЗ КК с 20.05.2020, до перевода в АРО не были назначены необходимые антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины или нефракционированный гепарин), назначение которых, как минимум, в профилактических дозах, в составе антикоагулянтной терапии в соответствии с 6-й версией Временных методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19) от 28.04.20г. является обязательным компонентом для всех госпитализированных пациентов. Преждевременная отмена без клинических обоснований пациенту Пиняге Р.К. лекарственного препарата из группы глюкокортикостероидов, рекомендованного к применению у пациентов с COVID-19, по заключению эксперта, могла спровоцировать «рикошетное» усиление цитокинового повреждения. До перевода в ГБУЗ «Ленинградская ЦРБ» МЗ КК пациент получал лекарственный препарат «Дексаметазон» в дозе 12 мг в ГБУЗ «Щербиновская ЦРБ» МЗ КК (сведения фиксированы в выписном эпикризе). |
| Характер выявленного нарушения | Сведения о нарушении |
| Сведения о выявленных нарушениях обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения (с указанием положений правовых актов) | пп. 11, пп. 12 п.1 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» - в части ненадлежащего ведения (оформления) медицинской документации. Несоблюдение суточного баланса жидкости у пациента Пиняги Р.К. также является нарушением п. 5.6.5. «Инфузионная терапия» «Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19), Версия 6 (28.04.2020)». Кроме того, согласно дневниковым записям от 23.05.2020, произведенным в 12:30 и 14:30 пациент с 09:00 23.05.2020 находился на ИВЛ. При этом запись о наличии отрицательной динамики в период с 08:00 по 09:00 23.05.2020, о прогрессировании дыхательной недостаточности, о гипоксемии (SpO 2 < 92%), метаболическом ацидозе, о высокой работе дыхания (десинхронизации с респиратором, участие вспомогательных мышц, нарастание видимой экскурсии грудной клетки, «провалы» во время триггирования вдоха на кривой «давление-время»), а также данных о нарушении /изменении сознания пациента или появлении нестабильной гемодинамики, которые являются показанием для интубации трахеи и переходу к традиционной ИВЛ, отсутствуют. В дневниковой записи от 23.05.2020 09:35 протокол интубации трахеи отсутствует, однако имеется запись «На ИВЛ». При этом дневниковая запись от 23.05.2020, произведенная в 14:30 содержит информацию об отрицательной динамике и необходимости перевода на ИВЛ с 09:00 23.05.2020 и одновременно протокол сердечно-легочной реанимации. |
| Характер выявленного нарушения | Сведения о нарушении |
| Сведения о выявленных нарушениях обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения (с указанием положений правовых актов) | в ряде случаев в листах назначений в медицинской документации Пиняги Р.К. медицинскими работниками не вносятся сведения о назначенном лекарственном препарате, а именно: не указывается дозировка лекарственных препаратов («Парацетамол», «Калетра»), способа введения лекарственных препаратов («Клексан», «Инфибета»). |
| Тип судебных сведений о выявленных нарушениях в результате проведения КНМ | Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией |
|---|---|
| Текст | Материалы проверки направлены в медорганизацию и МЗ КК |
| Код | 111/20 |
|---|---|
| Дата вынесения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ | 2020-06-02 |
| Срок выполнения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ | 2020-07-01 |
| Содержание предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ | - провести мероприятия по исправлению и недопущению впредь подобных нарушений; - провести организационные мероприятия с лицами, допустившими нарушения; |
| Положение нормативно-правового акта | п. 6, п. 8 Порядка взаимодействия федеральных дистанционных консультативных центров анестезиологии-реаниматологии по вопросам диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19 и пневмоний с дистанционными консультативными центрами анестезиологии-реаниматологии в субъектах Российской Федерации по вопросам диагностики и лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19 и пневмоний, утверждённых Приложением № 1 приказа от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» |
|---|---|
| Тип положения нормативно-правового акта | Подлежащие проверке обязательные требования и требования установленные муниципальными правовыми актами |
| Тип судебных сведений о выявленных нарушениях в результате проведения КНМ | Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией |
|---|---|
| Текст | Материалы проверки направлены в медорганизацию и МЗ КК |
| Код | 111/20 |
|---|---|
| Дата вынесения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ | 2020-06-02 |
| Срок выполнения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ | 2020-07-01 |
| Содержание предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ | - провести мероприятия по исправлению и недопущению впредь подобных нарушений; - провести организационные мероприятия с лицами, допустившими нарушения; |
| Положение нормативно-правового акта | п.1.8 Приложения №5 к приказу №198н |
|---|---|
| Тип положения нормативно-правового акта | Подлежащие проверке обязательные требования и требования установленные муниципальными правовыми актами |
| Тип судебных сведений о выявленных нарушениях в результате проведения КНМ | Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией |
|---|---|
| Текст | Материалы проверки направлены в медорганизацию и МЗ КК |
| Код | 111/20 |
|---|---|
| Дата вынесения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ | 2020-06-02 |
| Срок выполнения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ | 2020-07-01 |
| Содержание предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ | - провести мероприятия по исправлению и недопущению впредь подобных нарушений; - организовать обучение сотрудников по дополнительным образовательным программам в соответствии с требованиями приказа Минздрава РФ от 19.03.2020 № 198н |
| Положение нормативно-правового акта | В нарушение п. 6 Приложения № 10 (Минимальные требования к осуществлению медицинской деятельности, направленной на профилактику, диагностику и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19) к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2020 года №198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» (далее – Приказ МЗ РФ № 198н), |
|---|---|
| Тип положения нормативно-правового акта | Подлежащие проверке обязательные требования и требования установленные муниципальными правовыми актами |
| Тип судебных сведений о выявленных нарушениях в результате проведения КНМ | Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией |
|---|---|
| Текст | Материалы проверки направлены в медорганизацию и МЗ КК |
| Код | 111/20 |
|---|---|
| Дата вынесения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ | 2020-06-02 |
| Срок выполнения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ | 2020-07-01 |
| Содержание предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ | - провести мероприятия по исправлению и недопущению впредь подобных нарушений; - провести организационные мероприятия с лицами, допустившими нарушения; |
| Положение нормативно-правового акта | п. 5.2. Патогененетическое лечение Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 6 (28.04.2020)» |
|---|---|
| Тип положения нормативно-правового акта | Подлежащие проверке обязательные требования и требования установленные муниципальными правовыми актами |
| Тип судебных сведений о выявленных нарушениях в результате проведения КНМ | Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией |
|---|---|
| Текст | Материалы проверки направлены в медорганизацию и МЗ КК |
| Код | 111/20 |
|---|---|
| Дата вынесения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ | 2020-06-02 |
| Срок выполнения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ | 2020-07-01 |
| Содержание предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ | - провести мероприятия по исправлению и недопущению впредь подобных нарушений; - провести организационные мероприятия с лицами, допустившими нарушения |
| Положение нормативно-правового акта | пп. 11, пп. 12 п.1 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» п. 5.6.5. «Инфузионная терапия» «Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19), Версия 6 (28.04.2020)». |
|---|---|
| Тип положения нормативно-правового акта | Подлежащие проверке обязательные требования и требования установленные муниципальными правовыми актами |
| Тип судебных сведений о выявленных нарушениях в результате проведения КНМ | Сведения о направлении материалов о выявленных нарушениях обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами, в государственные органы и органы местного самоуправления в соответствии с их компетенцией |
|---|---|
| Текст | Материалы проверки направлены в медорганизацию и МЗ КК |
| Код | 111/20 |
|---|---|
| Дата вынесения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ | 2020-06-02 |
| Срок выполнения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ | 2020-07-01 |
| Содержание предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ | - провести мероприятия по исправлению и недопущению впредь подобных нарушений; - провести организационные мероприятия с лицами, допустившими нарушения; |
| Положение нормативно-правового акта | п. 3 Порядка назначения лекарственных препаратов, утвержденного приказом Минздрава России от 14.01.2019 № 4н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» |
|---|---|
| Тип положения нормативно-правового акта | Подлежащие проверке обязательные требования и требования установленные муниципальными правовыми актами |
| Тип сведений о результате | Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи |
|---|---|
| Текст | Результаты проверки направлены почтовой связью |
| Субъект проверки - Резидент РФ | Да |
|---|---|
| Тип субъекта КНМ | ЮЛ/ИП |
| Наименование юридического лица (ЮЛ) или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя, в отношении которого проводится КНМ | государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Ленинградская центральная районная больница» министерства здравоохранения Краснодарского края |
| ИНН | 2341003774 |
| ОГРН | 1022304292537 |
| Форма проведения КНМ | Документарная |
|---|---|
| Вид государственного контроля (надзора) | Федеральный государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, включая федеральный государственный контроль за оказанием психиатрической помощи. |
| Способ уведомления проверяемого лица о проведении КНМ | Иное |
| Дата уведомления проверяемого лица о проведении КНМ | 2020-05-26 |
| Идентификатор органа контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) | 10000056544 |
|---|---|
| Наименование органа контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) | Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Краснодарскому краю |
| ОГРН органа государственного контроля (надзора) | 1052305684727 |
| Идентификатор органа контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) вышестоящей организации | 10000001127 |
| Идентификатор контрольно-надзорной функции из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) | 10000529104 |
|---|---|
| Наименование контрольно-надзорной функции из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) | Государственный контроль за соблюдением, осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи |
| Идентификатор контрольно-надзорной функции из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) | 10003677094 |
| Наименование контрольно-надзорной функции из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) | Государственный контроль за соблюдением органами государственной власти и органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, а также осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями прав граждан в сфере охраны здоровья |
| ФИО | Дубов Дмитрий Олегович |
|---|---|
| Должность | главный государственный инспектор отдела контроля и надзора в сфере предоставления медицинских услуг |
| Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ | Проверяющий |
| ФИО | Мойсова Диана Леонидовна |
| Должность | аттестованный эксперт Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по инфекционным болезням, регистрационный номер записи – 2234, приказ об аттестации от 03.03.2016 г. № 17-ОД/16. |
| Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ | Эксперт |
| ФИО | Анистратова Ольга Олеговна |
| Должность | начальник отдела контроля и надзора в сфере предоставления медицинских услуг; |
| Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ | Проверяющий |
| Дата начала | 2020-05-27 |
|---|---|
| Дата окончания проведения мероприятия | 2020-06-02 |
| Метка об указании только месяца проведения (КНМ) для плановых КНМ | Нет |
| Отметка о включении плановой проверки (КНМ) в ежегодный сводный план проведения плановых проверок | Да |
| Цели, задачи, предмет КНМ | настоящая проверка проводится с целью: осуществления государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в части соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья граждан, соблюдения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в связи с поступлением информации о случае смерти от коронавирусной инфекции (COVID-19) пациента П, наступившей 23.05.2020 в государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Ленинградская центральная районная больница» министерства здравоохранения Краснодарского края (далее – ГБУЗ «Ленинградская ЦРБ»), согласно поручению Заместителя Председателя Правительства Российской Федерации Т.А.Голиковой от 09.04.2020 № ТГ-П12-3077кв, поручению руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения А.В.Самойловой от 10.04.2020 № 01ВП-26/20. задачами настоящей проверки являются: предупреждение, выявление и пресечение нарушений требований к обеспечению доступности, качества и безопасности медицинской помощи, установленных законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан, и принятие предусмотренных законодательством Российской Федерации мер по пресечению и (или) устранению последствий нарушения обязательных требований Предметом настоящей проверки является (отметить нужное): соблюдение обязательных требований и (или) требований, установленных муниципальными правовыми актами; |
| Наименование основания проведения КНМ | Приказ (распоряжение) руководителя органа государственного контроля (надзора), изданный в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и на основании требования прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов по поступившим в органы прокуратуры материалам и обращениям. |
|---|---|
| Основание проведения КНМ | Приказ (распоряжение) руководителя органа государственного контроля (надзора), изданный в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и на основании требования прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов по поступившим в органы прокуратуры материалам и обращениям. |
| Сведения о необходимости согласования КНМ | Нет |
| Документ о согласовании проведения КНМ | Распоряжение или приказ руководителя (заместителя руководителя) органа контроля о проведении проверки |
|---|---|
| Номер распоряжения или приказа руководителя (заместителя руководителя) органа контроля (надзора) о проведении КНМ | П-143/01/1-01/20 |
| Дата распоряжения или приказа руководителя (заместителя руководителя) органа контроля (надзора) о продлении срока проведения КНМ | 2020-05-26 |
| Положение нормативно-правового акта | п. 3 ч. 2. ст. 10, ст. 11, ст. 13, ст. 14 Федерального закона от 26.12.2008 № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля»; п. 8 ч. 1 ст. 14, ч.1 ст. 85, ст. 86, п.1 ч.1, ч.2 ст. 87, ч.1, пп.1, 3, пп.5 ч.2 ст. 88, Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»; пп. «а», «в», «ж» п. 3, пп. «а» п.4 Постановления Правительства РФ от 12.11.2012 № 1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности»; п.п. «в» п.1 постановления Правительства РФ от 03.04.2020 № 438 «Об особенностях осуществления в 2020 году государственного контроля (надзора), муниципального контроля и о внесении изменения в пункт 7 Правил подготовки органами государственного контроля (надзора) и органами муниципального контроля ежегодных планов проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей»; поручение Заместителя Председателя Правительства Российской Федерации Т.А.Голиковой от 09.04.2020 № ТГ-П12-3077кв. |
|---|---|
| Тип положения нормативно-правового акта | Правовые основания проведения проверки |