Проверка государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница города Армавира» министерства здравоохранения Краснодарского края
№232004798143
🔢 ИНН:
2372011895
🆔 ОГРН:
1152372000725
📍 Адрес:
352900, Россия, Краснодарский край, г. Армавир, улица Энгельса, дом 2
🔎 Тип проверки:
Внеплановая проверка
📌 Статус:
Завершено
⚠️ Нарушения:
Да
📅 Дата начала:
09.09.2020
🎯
Основание проведения
осуществление государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в части соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья граждан, соблюдения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в связи с поступлением информации о случае смерти от новой коронав... Еще...осуществление государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в части соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья граждан, соблюдения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в связи с поступлением информации о случае смерти от новой коронавирусной инфекции (COVID-19) гражданина Ольховского Сергея Михайловича, 19.03.1958 г.р., наступившей в государственном бюджетном учреждении здравоохранения « Городская больница города Армавира» министерства здравоохранения Краснодарского края, согласно поручению Заместителя Председателя Правительства Российской Федерации Т.А.Голиковой от 09.04.2020 № ТГ-П12-3077кв, поручениям руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения А.В.Самойловой от 10.04.2020 № 01ВП-26/20 и от 21.04.2020 №01ВП-30/20
⚠️
Выявленные нарушения (2 шт.)
ГБУЗ «Городская больница г. Армавира» МЗ КК не представлена информация о наличии обучения по краткосрочным дополнительным профессиональным программам (не менее 36 часов) врачей-специалистов, участвовавших в оказании медицинской помощи пациенту гр. Ольховскому С.М.
1) Необоснованное исключение диагноза НКИ COVID-19 врачом-инфекционистом от 09.07.20: «данных за ковид нет, мазок взят». Согласно Временным методических рекомендаций по COVID-19 МЗ РФ (версия 7 от 03.06.20), у пациента имелись абсолютные признаки «вероятной НКИ COVID-19».
2) В медицинской документа... Еще...1) Необоснованное исключение диагноза НКИ COVID-19 врачом-инфекционистом от 09.07.20: «данных за ковид нет, мазок взят». Согласно Временным методических рекомендаций по COVID-19 МЗ РФ (версия 7 от 03.06.20), у пациента имелись абсолютные признаки «вероятной НКИ COVID-19».
2) В медицинской документации отсутствуют сведения о распространенности поражения легких на КТ (только в записи врача СМП указано «50-75%»), что означает КТ-3
3) Отсутствует обязательное определение СРБ, ферритина, тропонина, D-димера. ОАК выполнялся без лейкоформулы! Не определены газы крови и КЩС от 10.07, 11.07, 13.07.
4) О каком «эффективном спонтанном дыхании» идет речь в дневниковой записи реаниматолога 10.07 в 0:40 и 06:00, если SpО2 =84%? У больного были показания к переводу на инвазивную ИВЛ с момента поступления.
5) Не проведена ЭКГ.
6) С 08:00 10.07 и до момента резкого «ухудшения состояния» 13.07.20 данные сатурации (при пульсоксиметрии), указанные дежурными реаниматологами, существенно отличаются от данных, зафиксированных средним медперсоналом. Так, за 10.07 в листе реанимационных назначений и наблюдений SpО2=85-80-76-76-76-70-69%, а в дневниках реаниматолога за этот же период SpО2=90-90-89-90-95-95%. Согласно данных среднего медперсонала, необходимая респираторная поддержка пациенту не оказывалась
7) Центральный венозный катетер установлен только 13.07, а катетеризация артерии не проводилась вообще. Совершенно неясно, как применялась НИВЛ (сколько по времени, с какими промежутками, какая использована техника и т.д.) и применялась ли вообще.
8) Не проводилась этиотропная терапия COVID-19.
9) Медикаментозная терапия сокрыта от экспертизы, так как не предоставлены соответствующие документы.
Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Краснодарскому краю 09.09.2020 проведена проверка (статус: Завершено). организации государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница города Армавира» министерства здравоохранения Краснодарского края (ИНН: 2372011895) , адрес: 352900, Россия, Краснодарский край, г. Армавир, улица Энгельса, дом 2
Выявленные нарушения (2 шт.):
ГБУЗ «Городская больница г. Армавира» МЗ КК не представлена информация о наличии обучения по краткосрочным дополнительным профессиональным программам (не менее 36 часов) врачей-специалистов, участвовавших в оказании медицинской помощи пациенту гр. Ольховскому С.М.
1) Необоснованное исключение диагноза НКИ COVID-19 врачом-инфекционистом от 09.07.20: «данных за ковид нет, мазок взят». Согласно Временным методических рекомендаций по COVID-19 МЗ РФ (версия 7 от 03.06.20), у пациента имелись абсолютные признаки «вероятной НКИ COVID-19».
2) В медицинской документации отсутствуют сведения о распространенности поражения легких на КТ (только в записи врача СМП указано «50-75%»), что означает КТ-3
3) Отсутствует обязательное определение СРБ, ферритина, тропонина, D-димера. ОАК выполнялся без лейкоформулы! Не определены газы крови и КЩС от 10.07, 11.07, 13.07.
4) О каком «эффективном спонтанном дыхании» идет речь в дневниковой записи реаниматолога 10.07 в 0:40 и 06:00, если SpО2 =84%? У больного были показания к переводу на инвазивную ИВЛ с момента поступления.
5) Не проведена ЭКГ.
6) С 08:00 10.07 и до момента резкого «ухудшения состояния» 13.07.20 данные сатурации (при пульсоксиметрии), указанные дежурными реаниматологами, существенно отличаются от данных, зафиксированных средним медперсоналом. Так, за 10.07 в листе реанимационных назначений и наблюдений SpО2=85-80-76-76-76-70-69%, а в дневниках реаниматолога за этот же период SpО2=90-90-89-90-95-95%. Согласно данных среднего медперсонала, необходимая респираторная поддержка пациенту не оказывалась
7) Центральный венозный катетер установлен только 13.07, а катетеризация артерии не проводилась вообще. Совершенно неясно, как применялась НИВЛ (сколько по времени, с какими промежутками, какая использована техника и т.д.) и применялась ли вообще.
8) Не проводилась этиотропная терапия COVID-19.
9) Медикаментозная терапия сокрыта от экспертизы, так как не предоставлены соответствующие документы.
Нарушенный правовой акт:
п.6. Минимальных требований к осуществлению медицинской деятельности, направленной на профилактику, диагностику и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19, утверждённых приказом Минздрава России от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19»
нарушения требований, определённых временными Методическими рекомендациями Минздрава России по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19), Версия 7 (03.06.2020)
п. 3 ч. 2. ст. 10, ст. 11, ст. 13, ст. 14 Федерального закона от 26.12.2008 № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля»;
п. 8 ч. 1 ст. 14, ч.1 ст. 85, ст. 86, п.1 ч.1, ч.2 ст. 87, ч.1, пп.1, 3, пп.5 ч.2 ст. 88, Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»;
пп. «а», «в» п. 3, пп. «а» п.4 Постановления Правительства РФ от 12.11.2012 № 1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности»;
пп. «а» п. 2, пп. «в» п.1 постановления Правительства РФ от 03.04.2020 № 438 «Об особенностях осуществления в 2020 году государственного контроля (надзора), муниципального контроля и о внесении изменения в пункт 7 Правил подготовки органами государственного контроля (надзора) и органами муниципального контроля ежегодных планов проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей»;
поручение Заместителя Председателя Правительства Российской Федерации Т.А.Голиковой от 09.04.2020 № ТГ-П12-3077кв
Выданные предписания:
осуществить мероприятия по устранению, профилактике и недопущению впредь выявленных нарушений
Объект КНМ, комплекс атрибутов, описывающих объект проверки
Адрес
352900, Краснодарский край, г. Армавир, ул. Энгельса, д. 2
Тип адреса места составления акта о проведении КНМ
Место фактического осуществления деятельности
Тип объекта проведения КНМ
Иное
Категория риска
Значительный риск (3 класс)
Адрес
352901, Краснодарский край, г. Армавир, ул. Кирова, 30-32
Тип адреса места составления акта о проведении КНМ
Место фактического осуществления деятельности
Тип объекта проведения КНМ
Иное
Категория риска
Значительный риск (3 класс)
Адрес
352900, Россия, Краснодарский край, г. Армавир, улица Энгельса, дом 2
Тип адреса места составления акта о проведении КНМ
Место нахождения юридического лица
Тип объекта проведения КНМ
Иное
Категория риска
Значительный риск (3 класс)
Результат проведения КНМ
Дата и время составления акта о проведении КНМ
2020-10-06T17:00:00.0
Место составления акта о проведении КНМ
350015, Краснодарский край, г. Краснодар, ул. Северная, 315
Тип адреса места составления акта о проведении КНМ
Иное
Дата начала
2020-09-09T08:00:00.0
Длительность КНМ (в днях)
20
Отметка об ознакомлении или отказе от ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
Нет
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность должностного лица (должностных лиц), проводившего КНМ
ФИО
Савичев Дмитрий Сергеевич
Должность
главный государственный инспектор отдела контроля и надзора в сфере предоставления медицинских услуг
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ
Проверяющий
ФИО
Акулаева Марианна Владимировна
Должность
главный государственный инспектор отдела контроля и надзора в сфере предоставления медицинских услуг
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ
Проверяющий
ФИО
Мойсова Диана Леонидовна
Должность
аттестованный эксперт Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по инфекционным болезням, регистрационный номер записи – 2234, приказ об аттестации от 03.03.2016 г. № 17-ОД/16
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ
Эксперт
Нарушение, связанное с результатом КНМ
Характер выявленного нарушения
Сведения о нарушении
Сведения о выявленных нарушениях обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения (с указанием положений правовых актов)
ГБУЗ «Городская больница г. Армавира» МЗ КК не представлена информация о наличии обучения по краткосрочным дополнительным профессиональным программам (не менее 36 часов) врачей-специалистов, участвовавших в оказании медицинской помощи пациенту гр. Ольховскому С.М.
Характер выявленного нарушения
Сведения о нарушении
Сведения о выявленных нарушениях обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения (с указанием положений правовых актов)
1) Необоснованное исключение диагноза НКИ COVID-19 врачом-инфекционистом от 09.07.20: «данных за ковид нет, мазок взят». Согласно Временным методических рекомендаций по COVID-19 МЗ РФ (версия 7 от 03.06.20), у пациента имелись абсолютные признаки «вероятной НКИ COVID-19».
2) В медицинской документации отсутствуют сведения о распространенности поражения легких на КТ (только в записи врача СМП указано «50-75%»), что означает КТ-3
3) Отсутствует обязательное определение СРБ, ферритина, тропонина, D-димера. ОАК выполнялся без лейкоформулы! Не определены газы крови и КЩС от 10.07, 11.07, 13.07.
4) О каком «эффективном спонтанном дыхании» идет речь в дневниковой записи реаниматолога 10.07 в 0:40 и 06:00, если SpО2 =84%? У больного были показания к переводу на инвазивную ИВЛ с момента поступления.
5) Не проведена ЭКГ.
6) С 08:00 10.07 и до момента резкого «ухудшения состояния» 13.07.20 данные сатурации (при пульсоксиметрии), указанные дежурными реаниматологами, существенно отличаются от данных, зафиксированных средним медперсоналом. Так, за 10.07 в листе реанимационных назначений и наблюдений SpО2=85-80-76-76-76-70-69%, а в дневниках реаниматолога за этот же период SpО2=90-90-89-90-95-95%. Согласно данных среднего медперсонала, необходимая респираторная поддержка пациенту не оказывалась
7) Центральный венозный катетер установлен только 13.07, а катетеризация артерии не проводилась вообще. Совершенно неясно, как применялась НИВЛ (сколько по времени, с какими промежутками, какая использована техника и т.д.) и применялась ли вообще.
8) Не проводилась этиотропная терапия COVID-19.
9) Медикаментозная терапия сокрыта от экспертизы, так как не предоставлены соответствующие документы.
Сведения о выданных предписаниях об устранении выявленных нарушений и (или) о проведении мероприятий по предотвращению причинения вреда (реквизиты, срок выполнения, содержание предписания)
Код
219/20
Дата вынесения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ
2020-10-06
Срок выполнения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ
2020-11-06
Содержание предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ
осуществить мероприятия по устранению, профилактике и недопущению впредь выявленных нарушений
Отметка о невыполнении предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ
Нет
Положение нарушенного правового акта по выявленным нарушениям обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами.
Положение нормативно-правового акта
п.6. Минимальных требований к осуществлению медицинской деятельности, направленной на профилактику, диагностику и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19, утверждённых приказом Минздрава России от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19»
Тип положения нормативно-правового акта
Подлежащие проверке обязательные требования и требования установленные муниципальными правовыми актами
Сведения о выданных предписаниях об устранении выявленных нарушений и (или) о проведении мероприятий по предотвращению причинения вреда (реквизиты, срок выполнения, содержание предписания)
Код
219/20
Дата вынесения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ
2020-10-06
Срок выполнения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ
2020-11-06
Содержание предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ
осуществить мероприятия по устранению, профилактике и недопущению впредь выявленных нарушений
Отметка о невыполнении предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ
Нет
Положение нарушенного правового акта по выявленным нарушениям обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами.
Положение нормативно-правового акта
нарушения требований, определённых временными Методическими рекомендациями Минздрава России по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19), Версия 7 (03.06.2020)
Тип положения нормативно-правового акта
Подлежащие проверке обязательные требования и требования установленные муниципальными правовыми актами
Вид государственного контроля (надзора)
Вид государственного контроля (надзора)
Федеральный государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, включая федеральный государственный контроль за оказанием психиатрической помощи.
Вид государственного контроля (надзора)
Федеральный государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, включая федеральный государственный контроль за оказанием психиатрической помощи.
Вид государственного контроля (надзора)
Федеральный государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, включая федеральный государственный контроль за оказанием психиатрической помощи.
Cубъект КНМ
Субъект проверки - Резидент РФ
Да
Тип субъекта КНМ
ЮЛ/ИП
Наименование юридического лица (ЮЛ) или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя, в отношении которого проводится КНМ
государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница города Армавира» министерства здравоохранения Краснодарского края
ИНН
2372011895
ОГРН
1152372000725
Общий состав атрибутов для классификации КНМ
Форма проведения КНМ
Документарная
Вид государственного контроля (надзора)
Федеральный государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, включая федеральный государственный контроль за оказанием психиатрической помощи.
Категория риска
Значительный риск (3 класс)
Способ уведомления проверяемого лица о проведении КНМ
Иное
Дата уведомления проверяемого лица о проведении КНМ
2020-09-07
Орган контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) проводящий КНМ
Идентификатор органа контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ)
10000056544
Наименование органа контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ)
Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Краснодарскому краю
ОГРН органа государственного контроля (надзора)
1052305684727
Идентификатор органа контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) вышестоящей организации
10000001127
Контрольно-надзорная функция из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ), привязанная к КНМ
Идентификатор контрольно-надзорной функции из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ)
10003677094
Наименование контрольно-надзорной функции из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ)
Государственный контроль за соблюдением органами государственной власти и органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, а также осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями прав граждан в сфере охраны здоровья
Идентификатор контрольно-надзорной функции из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ)
10000529104
Наименование контрольно-надзорной функции из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ)
Государственный контроль за соблюдением, осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи
Уполномоченное должностное лицо на проведение КНМ, или эксперт, представитель экспертной организации, привлекаемый к проведению КНМ
ФИО
Мойсова Диана Леонидовна
Должность
аттестованный эксперт Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по инфекционным болезням, регистрационный номер записи – 2234, приказ об аттестации от 03.03.2016 г. № 17-ОД/16
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ
Эксперт
ФИО
Савичев Дмитрий Сергеевич
Должность
главный государственный инспектор отдела контроля и надзора в сфере предоставления медицинских услуг
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ
Проверяющий
ФИО
Акулаева Марианна Владимировна
Должность
главный государственный инспектор отдела контроля и надзора в сфере предоставления медицинских услуг
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ
Проверяющий
Сведения о согласовании проведения КНМ с органом прокуратуры
Дата начала
2020-09-09
Дата окончания проведения мероприятия
2020-10-06
Метка об указании только месяца проведения (КНМ) для плановых КНМ
Нет
Срок проведения КНМ (в рабочих днях)
20
Отметка о включении плановой проверки (КНМ) в ежегодный сводный план проведения плановых проверок
Нет
Цели, задачи, предмет КНМ
осуществление государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в части соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья граждан, соблюдения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в связи с поступлением информации о случае смерти от новой коронавирусной инфекции (COVID-19) гражданина Ольховского Сергея Михайловича, 19.03.1958 г.р., наступившей в государственном бюджетном учреждении здравоохранения « Городская больница города Армавира» министерства здравоохранения Краснодарского края, согласно поручению Заместителя Председателя Правительства Российской Федерации Т.А.Голиковой от 09.04.2020 № ТГ-П12-3077кв, поручениям руководителя Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения А.В.Самойловой от 10.04.2020 № 01ВП-26/20 и от 21.04.2020 №01ВП-30/20
Документ о согласовании (продлении) КНМ
Документ о согласовании проведения КНМ
Номер приказа руководителя-Дата приказа руководителя
Номер распоряжения или приказа руководителя (заместителя руководителя) органа контроля (надзора) о проведении КНМ
П-268/01/1-01/20
Дата распоряжения или приказа руководителя (заместителя руководителя) органа контроля (надзора) о продлении срока проведения КНМ
2020-09-07
Правовое основание КНМ
Положение нормативно-правового акта
п. 3 ч. 2. ст. 10, ст. 11, ст. 13, ст. 14 Федерального закона от 26.12.2008 № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля»;
п. 8 ч. 1 ст. 14, ч.1 ст. 85, ст. 86, п.1 ч.1, ч.2 ст. 87, ч.1, пп.1, 3, пп.5 ч.2 ст. 88, Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»;
пп. «а», «в» п. 3, пп. «а» п.4 Постановления Правительства РФ от 12.11.2012 № 1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности»;
пп. «а» п. 2, пп. «в» п.1 постановления Правительства РФ от 03.04.2020 № 438 «Об особенностях осуществления в 2020 году государственного контроля (надзора), муниципального контроля и о внесении изменения в пункт 7 Правил подготовки органами государственного контроля (надзора) и органами муниципального контроля ежегодных планов проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей»;
поручение Заместителя Председателя Правительства Российской Федерации Т.А.Голиковой от 09.04.2020 № ТГ-П12-3077кв