Проверка ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ТЕМРЮКСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ
№23220371000001964785

🔢 ИНН:
2352007298
🆔 ОГРН:
1022304750324
📍 Адрес:
353500, КРАЙ КРАСНОДАРСКИЙ, РАЙОН ТЕМРЮКСКИЙ, ГОРОД ТЕМРЮК, УЛИЦА ТАМАНСКАЯ, 69, А,
🔍 Тип проверки:
Объявление предостережения
📌 Статус:
Предостережение объявлено
⚠️ Нарушения:
Да
📅 Дата начала:
26.04.2022

Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Краснодарскому краю организовало проверку (статус: Предостережение объявлено) . организации ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ТЕМРЮКСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ (ИНН: 2352007298) , адрес: 353500, КРАЙ КРАСНОДАРСКИЙ, РАЙОН ТЕМРЮКСКИЙ, ГОРОД ТЕМРЮК, УЛИЦА ТАМАНСКАЯ, 69, А,

🔔 Получайте уведомления о новых проверках!

Будьте в курсе всех проверок этой организации в реальном времени

Подписаться
Оценка как работодателя
Добавить отзыв

Подробная информация

Вид контроля(надзора) и его номер

Значение Федеральный государственный контроль (надзор) качества и безопасности медицинской деятельности

Вид КНМ

Значение Объявление предостережения

Сведения о контролируемом лице

ИНН проверяемого лица 2352007298
ОГРН проверяемого лица 1022304750324
Наименование проверочного листа ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ТЕМРЮКСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ
Тип контролируемого лица: юл\ип или фл ЮЛ

ОКВЭДЫ

Реквизиты предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ 86
Наименование проверочного листа Деятельность в области здравоохранения

Сведения об объектах

Адрес объекта проведения КНМ 353500, КРАЙ КРАСНОДАРСКИЙ, РАЙОН ТЕМРЮКСКИЙ, ГОРОД ТЕМРЮК, УЛИЦА ТАМАНСКАЯ, 69, А,

Тип объекта

Значение Деятельность и действия

Вид Объекта

Значение деятельность медицинских организаций (в том числе медицинских работников)

Подвид объекта

Значение деятельность медицинских организаций (в том числе медицинских работников)

Инспекторы

ФИО должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ Анистратова Ольга Олеговна

Должность должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ

Значение Начальник отдела Территориального органа Росздравнадзора

Контрольно надзорный орган

Значение Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Краснодарскому краю

Основания проведения КНМ

Признак главной записи Нет
Требует согласования Нет

Тип основани проведения КНМ

Наименование проверочного листа (ФЗ 248) Наличие у контрольного (надзорного) органа сведений о готовящихся или возможных нарушениях обязательных требований, а также о непосредственных нарушениях обязательных требований, если указанные сведения не соответствуют утвержденным индикаторам риска нарушения обязательных требований
Реквизиты предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ PM_1
Цифровой код 5.0.1
Может иметь текст в свободной форме Нет
Требует согласования Нет
Требует указания даты Нет

Описание

Значение В адрес Территориального органа Росздравнадзора по Краснодарскому краю из Управления организации государственного контроля качества оказания медицинской помощи населению Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения поступило обращение гр. Р.Я.А., (вх. № 09-Р-15080 от 22.03.2022) по вопросу организации и оказанию медицинской помощи ненадлежащего качества ее ребенку, С.М.Т., 05.04.2021 г.р., в государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Темрюкская центральная районная больница» министерства здравоохранения Краснодарского края. В целях полного и всестороннего рассмотрения фактов, изложенных в обращении гр. Р.Я.А., Территориальным органом в установленном порядке были направлены запросы в адрес министерства здравоохранения Краснодарского края и медицинской организации, а также дано поручение Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Краснодарского края организовать и провести экспертизу качества медицинской помощи, оказанной дочери заявителя на всех этапах. Согласно информации, представленной министерством здравоохранения Краснодарского края (исх. от 07.04.2022 № 48-0.2-14-8461/22) в отношении государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Темрюкская центральная районная больница» министерства здравоохранения Краснодарского края были организованы и проведены мероприятия в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности с привлечением профильных специалистов. Согласно акту документарной проверки от 25.03.2022 № 92/22 С.М.Т., 05.04.2021 года рождения, была доставлена в приемное отделение указанной медицинской организации 12.02.2022 в 14.15 в связи с термическим ожогом туловища и левой верхней конечности. Со слов матери девочка вылила на себя чашку с горячим чаем. Ребенок «был осмотрен врачом-хирургом, состояние расценено как средней степени тяжести, объективно: в сознании, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, частота дыхания 30 в минуту. Область сердца визуально не изменена, тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 120 в минуту. Живот мягкий безболезненный, язык влажный. Печень не увеличена. Стул, диурез в норме. На коже передней поверхности туловища, передней поверхности левого плеча, предплечья вскрывшиеся эпидермальные пузыри с перифокальным отеком и гиперемией. Дно ожоговых ран гиперемировано. По результатам осмотра с учётом анамнеза был выставлен диагноз: «Термический ожог (кипятком) передней поверхности туловища слева, левой верхней конечности 7% 2-За степени», составлен план обследования и лечения». Ребёнок госпитализирован в отделение реанимации и анестезиологии, лечение согласовано с заведующим ожоговым отделением государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Научно- исследовательский институт - Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края, которым рекомендован перевод ребёнка после получения результатов ПЦР на COVID-19». Согласно записи врача-анестезиолога-реаниматолога «с целью обезболивания, для проведения венепункции и обработки ожоговых ран ребёнку назначен лекарственный препарат Кетамин 100 мг дробно, внутримышечно. Разовые дозы и время введения не указаны. Имеется запись о полученном согласии матери на проведение анестезии, не подтверждённая её подписью, и запись об отсутствии аллергических реакций». В Листе назначений указано, что «ребёнку был введён лекарственный препарат Кеторолак в дозе 10 мг внутривенно капельно в 14.35 и повторно в 24.00 в дозе 5 млг.». С.М.Т. врачом-хирургом была выполнена хирургическая обработка ожоговых ран с наложением асептических повязок с мазью «Левомеколь», проводилась антибактериальная терапия лекарственным препаратом «Цефтриаксон», инфузионная терапия, а также проведено необходимое лабораторное обследование. Ребёнок был осмотрен врачом-педиатром, регулярно наблюдался врачом-анестезиологом-реаниматологом. 13.02.2022 в 03.05 отмечается резкое ухудшение состояния. При осмотре состояние ребёнка расценено как критическое, без сознания, положение в постели пассивное, активных движений в конечностях нет, выраженные гемодинамические нарушения. Учитывая клинику нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности начат комплекс реанимационных мероприятий, произведена интубация трахеи с переводом пациентки на ИВЛ. При проведении интубации трахеи из интубационной трубки получено обильное желудочное содержимое. Реанимационные мероприятия, проводимые в течение 40 минут, эффекта не дали и в 03:47 13.02.2022 была констатирована биологическая смерть. В ходе проверочных мероприятий, проводимых министерством здравоохранения Краснодарского края, были выявлены следующие нарушения обязательных требований: 1) в протоколе анестезии врачом-анестезиологом-реаниматологом указано, что лекарственный препарат Кетамин вводится дробно внутримышечно, но разовые дозы и время их введения не указаны. Согласно Листу назначений ребёнку был введён лекарственный препарат Кетаролак не показанный к применению у детей до 16 лет (Инструкция по применению лекарственного препарата); 2) инфузионная терапия, назначенная врачом-анестезиологом-реаниматологом при поступлении, не соответствует указанной в Листе назначений; 3) осмотр врача-анестезиолога-реаниматолога перед анестезией носит формальный малоинформативных характер; 4) в истории болезни отсутствует наркозная карта, а в протоколе анестезии отсутствуют основные данные о гемодинамике (ЧСС, АД); 5) в представленной истории болезни отсутствуют данные о побочном действии (непереносимости) лекарственных препаратов. По результатам проверки, в связи с выявлением недостатков при оказании медицинской помощи С.М.Т., в адрес медицинской организации было направлено предписание об устранении нарушений и принятии управленческих решений. Согласно информации, представленной государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Темрюкская центральная районная больница» министерства здравоохранения Краснодарского края (исх. от 18.04.2022 № 01.16А/348) медицинской организацией проведен «разбор» случая оказания медицинской помощи ребенку. Представлен «Акт ведомственного контроля случая оказания медицинской помощи ребенку С.М.Т., 05.04.2021 года рождения, в ГБУЗ «Темрюкская ЦРБ» МЗ КК», согласно которому на разбор была представлена только «Медицинская карта стационарного больного № 2348». Согласно проведенным мероприятиям комиссия в составе заместителя главного врача по детству и родовспоможению (И.И.Н.), заведующих анестезиолого-реанимационным (С.И.Н.) и хирургическим (С.А.А.) отделениями пришла к выводу, что оказание медицинской помощи проведено согласно методическим рекомендациям по данной патологии в полном объеме. Выявлено одно замечание об отсутствии в медицинской карте результата анализа мочи. Вместе с тем, замечания и нарушения, выявленные в ходе проверки, проводимой министерством здравоохранения Краснодарского края, и указанные в акте документарной проверки не нашли своего отражения в представленном «Акте ведомственного контроля случая оказания медицинской помощи ребенку С.М.Т., 05.04.2021 года рождения, в ГБУЗ «Темрюкская ЦРБ» МЗ КК». Ст. 90 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрено, что организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения осуществляется внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с требованиями к его организации и проведению, утвержденными приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 785н. П. 11 приказа Минздрава России от 31.07.2020 № 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» определено, что во всех случаях летальных исходов в медицинских организациях должны проводиться целевые (внеплановые) проверки. Согласно представленной информации, целевая (внеплановая) проверка в медицинской организации не проводилась, нежелательные события при осуществлении медицинской деятельности (факты и обстоятельства, создающие угрозу причинения или повлекших причинение вреда жизни и здоровью граждан не учитывались; мониторинг наличия лекарственных препаратов и медицинских изделий с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций не осуществлялся; информация о возможных фактах и обстоятельствах, представляющих угрозу жизни или здоровью человека при применении лекарственных препаратов и выявленных на всех этапах обращения лекарственных препаратов не анализировалась. Оценка показателей, предусмотренных при проведении целевой (внеплановой) проверки, осуществляемой в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, не осуществлялась. Так, Комиссией не была проведена оценка: 1) наличия в медицинской организации нормативных правовых актов (в том числе изданных федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления), регламентирующих вопросы организации медицинской деятельности, включая: преемственность оказания медицинской помощи на всех этапах; маршрутизацию пациентов, включая организацию консультаций, дополнительных методов обследования в иных медицинских организациях; 2) обеспечения оказания медицинской помощи в медицинской организации с соблюдением требований к ведению медицинской документации; 3) соблюдение прав пациента при оказании медицинской помощи; 4) осуществления мероприятий по организации безопасного применения лекарственных препаратов, в том числе: соблюдения требований к назначению лекарственных препаратов, а также учет рисков при применении лекарственных препаратов с внесением соответствующих сведений в медицинскую документацию); 5) осуществления контроля качества письменных назначений лекарственных препаратов. По итогам проведенных мероприятий отчет, включающий, в том числе выработку мероприятий по устранению выявленных нарушений и улучшению деятельности медицинской организации и медицинских работников не составлялся. Таким образом, в ходе рассмотрения представленной информации специалистами Территориального органа были выявлены признаки нарушения государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Темрюкская центральная районная больница» министерства здравоохранения Краснодарского края обязательных требований, предъявляемых к осуществлению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденных в соответствии со ст. 90 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Указанные действия (бездействие) могут привести/приводят к нарушениям следующих обязательных требований: - ст. 90 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; - приказа Минздрава России от 31.07.2020 № 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности»; - пп. «б» п. 6 постановления Правительства РФ от 01.06.2021 № 852 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации».
Вакансии вахтой