|
Значение |
В адрес Территориального органа Росздравнадзора по Краснодарскому краю (далее – Территориальный орган) поступило обращение гр. Ш.Е.В. (№ О23-676/26 от 16.04.2026) по вопросу качества оказания медицинской помощи матери заявительницы, Е.Л.Н., 31.01.1950 г.р., в государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Абинская центральная районная больница» министерства здравоохранения Краснодарского края (далее – ГБУЗ «Абинская ЦРБ» МЗ КК).
Согласно доводам заявительницы в ГБУЗ «Абинская ЦРБ» МЗ КК ее матери, Есипенко Л.Н. некачественно оказали медицинскую помощь в период нахождения ее на стационарном лечении, с 09.04.2025 по 19.04.2025 гг., что привело 19.04.2025 г. к смерти последней.
В рамках рассмотрения данного обращения Территориальным органом в установленном порядке направлен запрос информации, в том числе, в адрес ГБУЗ «Абинская ЦРБ» МЗ КК.
Согласно информации, представленной медицинской организацией, 30.04.2025 г. проведен внутренний контроль качества и безопасности медицинской помощи, оказанной Е.Л.Н., при котором выявлены нарушения в части ведения медицинской документации (не описан характер боли, интенсивность, купируется или нет, если купируется, то чем; при первичном осмотре не информативный анамнез заболевания, анамнез жизни; нет обоснования установления клинического диагноза) и проведения необходимых диагностических мероприятий (не выполнена ЭФГДС; нет бактериологического исследования содержимого, полученного при выполнении операции; нет контроля КЩС).
Кроме того, следственным отделом по Абинскому району следственного управления Следственного комитета РФ по Краснодарскому краю было инициировано поведение судебно-медицинская экспертиза по факту оказания Е.Л.Н. медицинской помощи в ГБУЗ «Абинская ЦРБ» МЗ КК. В ходе судебно-медицинской экспертизы были выявлены нарушения оказания медицинской помощи, выразившиеся в следующем:
- отсутствие оценки органных и полиорганных дисфункций по шкале SOFA;
- не выполнена компьютерная томография и (или) магнитно-резонансная томография органов брюшной полости для определения локализации патологических очагов и планирования оперативного вмешательства;
- не выполнена фиброгастродуоденоскопия;
- длительный срок предоперационной подготовки для экстренной операции (более 5 часов);
- не выполнено бактериологическое исследование содержимого, полученного при выполнении санирующей операции;
- не исследовался уровень СРБ, активность липазы, уровень лактата, нерегулярная оценка уровня амилазы;
- отсутствовал контроль за газовым составом крови и кислотно-основным состоянием;
- преждевременный перевод в хирургическое отделение;
- не выполнено ЭХО-КГ, ЭКГ, нет консультации терапевта/кардиолога в динамике;
- дефектное ведение медицинской документации.
В соответствии с п. 21 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. № 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» по итогам проведенных мероприятий внутреннего контроля осуществляется разработка предложений по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов и их реализация. В нарушение указанного НПА разработанные предложения по недопущению выявленных недостатков ГБУЗ «Абинская ЦРБ» МЗ КК не представлены, что может свидетельствовать о формальном подходе к проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации. Это также является нарушением ст. 90 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Таким образом, имеются признаки нарушений обязательных требований, вместе с тем отсутствуют данные, подтверждающие, что нарушение обязательных требований причинило вред (ущерб) охраняемым законом ценностям либо создало угрозу причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям. |
