|
Значение |
Предостережение от 26.02.2025 № 51-10/2025. 24.02.2025 при мониторинге модуля «Реципиент» информационно-аналитической подсистемы федеральной государственной информационной системы «Единая база данных по осуществлению мероприятий, связанных с обеспечением безопасности донорской крови и ее компонентов, развитием, организацией и пропагандой донорства крови и ее компонентов» (далее — база данных донорства крови и ее компонентов) установлено следующее:
14.02.2024 в 09:24 специалистом областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Иркутская городская клиническая больница № 1» (далее – ОГБУЗ «ИГКБ № 1») в модуле «Реципиент» создано извещение № 327 о регистрации 11.02.2025 в ОГБУЗ «ИГКБ № 1» посттрансфузионного осложнения у реципиента: «Отстроченная серологическая трансфузионная реакция (через 24 часа - 28 дней после трансфузии)», степень тяжести: средняя, симптомы, требующие терапевтического вмешательства, стабильные гемодинамические и вентиляционные показатели, возможные долгосрочные последствия (например, аллосенсибилизация — причина рефрактерности к трансфузиям), в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов, проведенной 11.02.2025.
ОГБУЗ «ИГКБ № 1» (место нахождения юридического лица: 664050, Иркутская область, г. Иркутск, ул. Байкальская, д. 118; ОГРН 1023801544469, ИНН 3811031492) имеет лицензию на осуществление медицинской деятельности Л041-00110-38/00571129 от 05.08.2019, в том числе на выполнение работ (услуг) по трансфузиологии.
Согласно данным из модуля «Реципиент» базы данных донорства крови и ее компонентов реципиенту с диагнозом «Анемии постгеморрагические» (история болезни № 3721) 11.02.2024 проведена трансфузия компонента донорской крови — эритроцитной взвеси с удаленным лейкотромбоцитным слоем (А(II) Rh+ ccDEe Kell-, код донации 3801250080614, объем 290 мл, дата заготовки 22.01.2025, срок годности 05.03.2025), заготовленного государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Иркутская областная станция переливания крови». Перед трансфузией реципиенту проведены проба на индивидуальную совместимость методом «на плоскости при комнатной температуре» (результат — несовместима) и биологическая проба (результат — несовместима), после чего начато и проведено переливание эритроцитной взвеси с удаленным лейкотромбоцитным слоем в объеме 290 мл, вследствие которого зарегистрировано осложнение.
Таким образом, врач ОГБУЗ «ИГКБ № 1», проводящий трансфузию эритроцитной взвеси с удаленным лейкотромбоцитным слоем реципиенту (история болезни № 3721), получив результаты пробы на индивидуальную совместимость методом «на плоскости при комнатной температуре» — несовместима и биологической пробы — несовместима, нарушил установленный обязательными требованиями порядок медицинского обследования реципиента, проведения проб на индивидуальную совместимость, включая биологическую пробу, при трансфузии донорской крови и (или) ее компонентов — осуществил трансфузию без учета требований к совместимости, не прекратил трансфузию немедленно во время проведения биологической пробы. |