Причина проверки:

проверка проводится на основании мотивированного представления от 16032021 10 в связи с поступлением в Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Хабаровскому краю и Еврейской автономной области из Комсомольской наАмуре прокуратуры по надзору за соблюдением законов в исправительных учреждениях вх В2749221 материалов для проведения проверки в отношении ФКУЗ МСЧ27 ФСИН России по факту смерти осужденного Габова Виталия Владимировича 1978 гр в филиале Медицинская часть 4 ФКУЗ МСЧ27 ФСИН РоссииЗадачами настоящей проверки являются лицензионный контроль медицинской деятельности соблюдение органами государственной власти и органами местного самоуправления государственными внебюджетными фондами а также осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями прав граждан в сфере охраны здоровья государственный контроль за исполнением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи Предметом настоящей проверки является соблюдение обязательных требований или требований установленных муниципальными правовыми актами проведение мероприятий по предотвращению причинения вреда жизни здоровью граждан при осуществлении медицинской деятельности ФКУЗ МСЧ27 ФСИН России

Выявленные нарушения (2 шт.):

• Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности согласно выписке из амбулаторной карты у Габова ВВ диагноз Врожденная ЦХРД по типу Штаргардта Частичная атрофия зрительного нерва обоих глаз с детства инвалид 3 группы по зрению Рекомендовано «Д» наблюдение по месту жительства курсы профилактического лечения по месту жительства 2 раза в год «Д» наблюдение по месту отбывания и обследование у врачаофтальмолога а также курсы профилактического лечения 2 раза в год не проводились по результатам обследования Габова ВВ Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника от 29122018 тело L5 имеет умеренную клиновидную деформацию до 05 см Поясничный отдел имеет умеренные признаки остеохондроза в виде каревых остеофитов Начальником филиала «Медицинская часть 4» 29122018 при осмотре осужденного с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в левую ногу и боли в правом коленном суставе поставлен диагноз Поясничный остеохондроз ПОХ Артроз правого коленного сустава Назначены препараты НПВС лабораторное обследование обследование у врачаневролога не назначено 11072019 терапевтом по жалобе Габова ВВ на боли в грудной клетке справа при движении кашле поставлен диагноз межреберная невралгия справа Назначены НПВС обследование у врачаневролога не назначено При наличии показаний для проведения дообследования и консультации невролога Габов ВВ не был обследован и проконсультирован неврологом при выявлении патологии на Рентгенограмме поясничного отдела позвоночника от 29122018 а также при постановке терапевтом диагноза межреберная невралгия справа Согласно выписке из амбулаторной карты Габова ВВ от 21022017 и рекомендаций врачаофтальмолога ГБУЗ «Сахалинская областная больница» от 30032017 не проводилось «Д» наблюдение по месту отбывания обследование у врачаофтальмолога курсы профилактического лечения 2 раза в год В медицинской документации осужденного нет результатов назначенного 29122018 обследования ОАК ОАМ биохимического анализа крови отсутствует осмотр врачаневролога врачаофтальмолога Согласно протоколу заседания подкомиссии по исследованию летальных исходов КИЛИ врачебной комиссии ФКУЗ МСЧ27 ФСИН России 10 от 12022020 нарушений требований нормативных актов при оказании медицинской помощи осужденному Габову ВВ не установлено что говорит об отсутствии должного внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности
• Лицензионный контроль медицинской деятельности В соответствии со ст 10 Федерального закона от 21112011 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощиВ соответствии с п 1 ст 37 Закона 323ФЗ медицинская помощь за исключением медицинской помощи оказываемой в рамках клинической апробации организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов медицинской помощи утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной властиВ соответствии с пп3 п1 ст87 пп7 п2 ст88 ст90 Закона 323ФЗ контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется посредством проведения внутреннего контроля деятельности медицинской организации В части отсутствия в медицинской документации консультации невролога В части отсутствия в медицинской документации консультации врачаофтальмолога Действующий на момент оказания медицинской помощи в части отсутствия внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Нарушенный правовой акт:

• п 2 п 5 п 6 ст 4 п 4 ст 10 п 1 п 3 ст 26 пп 2 п 3 ст 32 Федерального закона от 21112011 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
• п 2 Порядка организации оказания медицинской помощи лицам заключенным под стражу или отбывающим наказание в виде лишения свободы утвержденного Приказом Министерства юстиции Российской Федерации от 28122017 285
• пп «г» п 21 раздела 2 Приказа Минздрава России от 10052017 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»
• п 14 Приказа Минздрава России от 31072020 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности»
• пп 26 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15112012 926н
• пп 25 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза его придаточного аппарата и орбиты утвержденного Приказом Минздрава России от 12112012 902н
• пп «а» пп «б» п 5 Постановления Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г 291 «О лицензировании медицинской деятельности за исключением указанной деятельности осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра «Сколково»
• пп «б» пп 2 п 2 ст10 Федерального закона от 26122008 294ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля надзора и муниципального контроля»пп 513 Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития утвержденного Постановлением Правительства РФ от 30062004 323 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития»Приказ Минздрава России от 13082020 844н «Об утверждении типового положения о территориальном органе Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения»

Выданные предписания:

• Принять меры по устранению выявленных нарушений