|
Значение |
При рассмотрении поступившего из Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения обращение гр. И-ко Л.Ю. в адрес Администрации Президента Российской Федерации, по вопросу ненадлежащего оказания медицинской помощи приведшей к смерти ее матери. (вх. №385-И от 05.12.2024), усматриваются признаки нарушения ГБУЗ АО «Мазановская районная больница» обязательных требований законодательства в сфере здравоохранения.
Согласно обращению гр. А-на О.А 10.11.2024 в тяжелом состоянии поступила на лечение в терапевтическое отделение ГБУЗ АО «Мазановская районная больница», где умерла 11.11.2024.
По сведениям, полученным из медицинской организации ГБУЗ АО «Мазановская районная больница», А-на О.А поступила 10.11.2024 с диагнозом:
Основной: Тяжёлая белково-энергетическая недостаточность III степени. Выраженная дегидратация 2-3 степени. Кахексия. Цирроз печени(токсическо-алкогольной) этиологии. Гепатит «С». Печеночная недостаточность. Тромбоцитопеническая пурпура? Сепсис?
Сопутствующий: Токсическая(алкогольная) энцефалопатия, алкогольная полинейропатия нижних конечностей, ст. декомпенсации, ХПН? Нейрогенный мочевой пузырь. Хроническая полная задержка мочи. Проводилось лечение (нейрометаболическая, симптоматическая, антитромботическая, антианемическая) терапия. Несмотря на все проведенные мероприятия,11.11.2024 гр. А-на О.А умерла.
Обращение гр. И-ко Л.Ю. было направлено Территориальным органом Росздравнадзора по Амурской области (далее – Территориальный орган) в Амурский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» для проведения экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП), оказанной ее матери в ГБУЗ АО ГБУЗ АО «Мазановская районная больница».
Согласно информации, предоставленной Амурским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в адрес Территориального органа (вх. №69 от 27.01.2025), по результатам ЭКМП, оказанной гр. А-на О.А в ГБУЗ АО «Мазановская районная больница» были выявлены нарушения. А именно: отсутствуют результаты обследований, осмотров, консультаций специалистов что не позволило оценит объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества. (нет записи реаниматолога в медицинской документации, учитывая тяжесть состояния не проводится и не рекомендуется перевод пациентки в РАО, не рекомендуется и не проводится консультация врача-хирурга(пролежни) и врача-невролога(энцефалопатия) ,в диагнозе не отражено наличие анемического синдрома, не проводится лечение данного синдрома, не соблюдается динамическое наблюдение за пациенткой тяжелой степени тяжести(осмотрена 10.11.2024 в 15:17,следующий осмотр 11.11.2024 в 9:14). Не сделан б/х анализ крови, в клиническом анализе крови от 10.11.2024 крайне низкое содержание эритроцитов (1.85*1012, Hb 82г/л, при повторном анализе 11.11.2024 снижение эритроцитов до 1.44*1012 и Hb 59г/л). Данный синдром в диагнозе не указывается. Лечение анемического синдрома не проводится. не проведено УЗИ обследование -нет специалиста. Выявленные нарушения не повлияли на исход заболевания.
Таким образом, установлены признаки нарушения ГБУЗ АО «Мазановская районная больница» критериев качества при оказании гр. А-ой О.А. медицинской помощи в стационарных условиях. |
