Проверка ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ "СЕВЕРОДВИНСКАЯ ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 2 СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"
№29240371000010326286

🔢 ИНН:
2902016429
🆔 ОГРН:
1022900842645
📍 Адрес:
164500, АРХАНГЕЛЬСКАЯ ОБЛАСТЬ, Г СЕВЕРОДВИНСК, ПР-КТ МОРСКОЙ, Д. Д. 49,
🔍 Тип проверки:
Объявление предостережения
📌 Статус:
Предостережение объявлено
⚠️ Нарушения:
Да
📅 Дата начала:
18.04.2024

Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Архангельской области и Ненецкому автономному округу организовало проверку (статус: Предостережение объявлено) . организации ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ "СЕВЕРОДВИНСКАЯ ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 2 СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ" (ИНН: 2902016429) , адрес: 164500, АРХАНГЕЛЬСКАЯ ОБЛАСТЬ, Г СЕВЕРОДВИНСК, ПР-КТ МОРСКОЙ, Д. Д. 49,

🔔 Получайте уведомления о новых проверках!

Будьте в курсе всех проверок этой организации в реальном времени

Подписаться
Оценка как работодателя
Добавить отзыв

Подробная информация

Вид контроля(надзора) и его номер

Значение Федеральный государственный контроль (надзор) качества и безопасности медицинской деятельности

Вид КНМ

Значение Объявление предостережения

Сведения о контролируемом лице

ИНН проверяемого лица 2902016429
ОГРН проверяемого лица 1022900842645
Наименование проверочного листа ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ "СЕВЕРОДВИНСКАЯ ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 2 СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"
об отнесении контролируемого лица к субъектам малого и среднего бизнеса Не является субъектом МСП
Тип контролируемого лица: юл\ип или фл ЮЛ

ОКВЭДЫ

Реквизиты предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ 86.10
Наименование проверочного листа Деятельность больничных организаций

Сведения об объектах

Адрес объекта проведения КНМ 164500, АРХАНГЕЛЬСКАЯ ОБЛАСТЬ, Г СЕВЕРОДВИНСК, ПР-КТ МОРСКОЙ, Д. Д. 49,

Тип объекта

Значение Деятельность и действия

Вид Объекта

Значение деятельность медицинских организаций (в том числе медицинских работников)

Подвид объекта

Значение деятельность медицинских организаций (в том числе медицинских работников)

Инспекторы

ФИО должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ Руссу Татьяна Вадимовна

Должность должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ

Значение Главный государственный инспектор отдела Территориального органа Росздравнадзора

Контрольно надзорный орган

Значение Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Архангельской области и Ненецкому автономному округу

Основания проведения КНМ

Формулировка сведения о результате 1) Перевод пациентки Д. Н.И. 07.11.2023 из урологического отделения ГБУЗ АО «СГКБ № 2 СМП» в инфекционное отделение (из одного корпуса Учреждения в другой) осуществлялся машиной скорой медицинской помощи (СМП) в 17:55. Пациентка не была обеспечена верхней одеждой и обувью, так как выдача одежды со склада осуществляется до 15:40. Одним из основных принципов оказания медицинской помощи, установленный п. 2 ст. 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ), является приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи. Нормами ст. 6 Федерального закона № 323-ФЗ определено, что приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи реализуется, в том числе путем соблюдения этических и моральных норм, а также уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации; обеспечения ухода при оказании медицинской помощи (п. 1, 3 ч. 1). Таким образом, установлено что медицинской организацией - ГБУЗ АО «СГКБ № 2 СМП», нарушен один из основных принципов оказания медицинской помощи, установленный п. 1, 3 ч. 1 ст. 6 Федерального закона № 323-ФЗ, а именно: приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи в части гуманного отношения к пациентам со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации, необеспечения ухода при оказании медицинской помощи. 2) В связи с поступлением 12.11.2023 информации от мужа пациентки (в рамках телефонного разговора с постовой медицинской сестрой инфекционного отделения ГБУЗ АО «СГКБ № 2 СМП») о появлении у Д. Н.И. невнятной речи, пациентка была осмотрена дежурным врачом-терапевтом в 10:00 мск. Неврологической симптоматики не выявлено. По результатам повторного осмотра через 3 часа отмечено ухудшение состояния: появилась слабость в конечностях, афазия, пациентка не выполняла команды. По результатам осмотра в 13:00 мск 12.11.2023 был установлен предварительный диагноз «Острое нарушение мозгового кровообращения» (ОНМК). запланировано проведение компьютерной томографии (КТ) головного мозга, которое было выполнено в 16:32. Согласно пп. «в» п. 11 Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утверждённого приказом Минздрава России от 20.06.2013 № 388н, нарушение системы кровообращения является поводом для вызова скорой медицинской помощи в экстренной форме. Согласно нормам ч. 2 ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ определено, что медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается. Из системного анализа пунктов 8, 9, 18 Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утверждённого приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 928н (далее - Порядок оказания медицинской помощи больным с ОНМК), скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной форме в том числе в стационарных условиях медицинской организации. При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, которая включает в себя санитарно-авиационную и санитарную эвакуацию. Бригада скорой медицинской помощи доставляет больных с признаками ОНМК в медицинские организации, оказывающие круглосуточную медицинскую помощь по профилю "неврология" и в которых создано неврологическое отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее – неврологическое отделение для больных с ОНМК). В соответствии с Регламентом маршрутизации пациентов при острых нарушениях мозгового кровообращения на территории Архангельской области, утверждённым распоряжением минздрава Архангельской области от 21.02.2023 № 05-ро, на базе ГБУЗ АО «СГКБ № 2 СМП» отсутствует региональный сосудистый центр и неврологическое отделение для пациентов с ОНМК. В нарушение п. 9 Порядка оказания медицинской помощи больным с ОНМК, при оказании медицинской помощи пациентке Д. Н.И. с признаками ОНМК медицинской организацией - ГБУЗ АО «СГКБ № 2 СМП», не приняты меры по организации экстренной медицинской эвакуации в медицинскую организацию, на базе которой могла быть оказана специализированная медицинская помощь. Согласно п. 19, 23 Порядка оказания медицинской помощи больным с ОНМК, пациент должен быть осмотрен врачом-неврологом неврологического отделения для больных с ОНМК; время с момента поступления больного с признаками ОНМК до получения дежурным врачом-неврологом заключения КТ-исследования или МРТ-исследования головного мозга и исследования крови составляет не более 40 минут. Из анализа пунктов 7, 13 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утверждённого приказом Минздрава России от 02.12.2014 № 796н, следует. В условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение, оказывается специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в стационарных условиях. При оказании специализированной медицинской помощи в экстренной форме время от момента доставки пациента выездной бригадой скорой медицинской помощи в медицинскую организацию или от момента самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию до установления предварительного диагноза не должно превышать 1 час. В соответствии с п. 3.9.1. Критериев качества по группам заболеваний (состояний), утверждённых приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н, при остром нарушении мозгового кровообращения должна быть выполнена компьютерная томография головы или магнитно-резонансная томография головы с описанием и интерпретацией результата выполнена не позднее 40 минут от момента поступления в стационар. Пациентке находящейся в круглосуточном стационаре на момент появления симптоматики ОНМК компьютерная томография выполнена в 16:32 мск 12.11.2023 через 3 часа 32 минуты с момента установления предварительного диагноза ОНМК. Таким образом, установлено нарушение п. 23 Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, в части несоблюдения времени с момента выявления у пациента признаков ОНМК до получения заключения КТ-исследования головного мозга. 3) В период с 16.11.2023 по 26.11.2023 пациентка Д. Н.И. находилась в ГБУЗ АО «СГКБ № 2 СМП»: с 16.11.2023 по 19.11.2023 в инфекционном отделении, с 19.11.2023 по 24.11.2023 в отделении анестезиологии и реанимации, с 24.11.2023 по 26.11.2023 в инфекционном отделении, где и была зафиксирована 26.11.2023 смерть пациентки. В обращении заявитель приводит доводы о том, что (со слов медицинского персонала) пациентка Д. Н.И. поступила 19.11.2023 в реанимационное отделение ГБУЗ АО «СГКБ № 2 СМП» в «ужасном состоянии» в части ухода. Таким образом, установлен признак нарушения медицинской организацией - ГБУЗ АО «СГКБ № 2 СМП», одного из основных принципов оказания медицинской помощи, установленный п. 3 ч. 1 ст. 6 Федерального закона № 323-ФЗ, а именно: приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи в части обеспечения ухода при оказании медицинской помощи. 4) Согласно ч. 1 ст. 79 Федерального закона № 323-ФЗ медицинская организация обязана: организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и с учетом стандартов медицинской помощи; обеспечивать оказание медицинскими работниками медицинской помощи на основе клинических рекомендаций, а также создавать условия, обеспечивающие соответствие оказываемой медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи. В нарушение ч. 1 ст. 79 Федерального закона № 323-ФЗ медицинской организацией не соблюдена обязанность осуществления медицинской деятельности в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи.
Признак главной записи Нет
Требует согласования Нет

Тип основани проведения КНМ

Может иметь текст в свободной форме Да
Требует согласования Нет
Требует указания даты Нет

Описание

Значение При рассмотрении обращения гражданина выявлены нарушения обязательных требований по вопросу организации и качества оказания медицинской помощи в медицинских организациях - ГБУЗ Архангельской области «Северодвинская городская клиническая больница № 2 скорой медицинской помощи»
Вакансии вахтой