Проверка государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области "Архангельская областная детская клиническая больница имени П.Г. Выжлецова"

№29260371000020802194

Предостережение:

• Выписка о проведении мероприятия
• В рамках рассмотрения обращений  К.М.А. по вопросу качества и организации оказания медицинской помощи сыну К.А.Л., 19.01.2015 г.р., по профилям «детская урология-андрология», «анестезиология и реанимация» в ГБУЗ АО «Архангельская областная детская клиническая больница им. П.Г. Выжлецова» (далее - ГБУЗ АО «АОДКБ») (вход. О29-571/25, 09-К-97619), а также запроса Прокуратуры Архангельской области и Ненецкого автономного округа от 13.11.2025 № 21-355-2025/20110003/Исорг1614-25 установлено следующее. При анализе представленной ГБУЗ АО «АОДКБ» информации в рамках рассмотрения обращений, материалов рассмотрения обращений министерством здравоохранения Архангельской области, в том числе письма от 03.02.2026  № 01-01-14/д263, включающего протокол врачебной комиссии ГБУЗ АО «АОДКБ»  от 08.07.2025 установлено, что ребенку 22.03.2025 в 12 часов определены показания для срочного оперативного вмешательства – повторной цистоскопии, постановке катетера  в мочевой пузырь, эпицистостомии. Операция выполнена в 14.50-15.40. Причина проведения срочной операции спустя более чем 2 часа от момента установления показаний для ее проведения обусловлена, как следует из протокола тем, что операционная была развернута для выполнения операции нейрохирургами и тем, что дежурный врач-анестезиолог и дежурная операционная сестра обеспечивали проведение операции нейрохирургами. 22.03.2025 дежурным врачом-хирургом в послеоперационном периоде отмечено ухудшение состояния ребенка, о чем информирован лечащий врач. Пояснение о причине не задействования иных операционных ГБУЗ АО «АОДКБ» – медицинской организации 3 уровня и непривлечения иных кадровых ресурсов, включая врача-анестезиолога и дежурную операционную медицинскую сестру в протоколе отсутствуют. В материалах рассмотрения данных обращений, несмотря на вопрос матери ребенка о причинах занятости операционной, пояснения данной ситуации, также отсутствуют. В заключении протокола врачебной комиссии данный факт не нашел своей оценки, анализ причин дефицита операционных и кадров медицинских работников не осуществлен, выводы отсутствуют, управленческие решения не приняты. Кроме того, в ТО Росздравнадзора имеется информация ТФОМС АО от 29.08.2025 № К-0557 с результатами ЭКМП, проведенной по поручению ТФОМС АО Архангельским филиалом АО «СОГАЗ-Мед». По результатам ЭКМП, оказанной К.А.Л. в ГБУЗ АО «АОДКБ» врачом-экспертом по специальности «детская урология-андрология» выявлено нарушение при оказании медицинской помощи, соответствующее коду нарушения 3.2.2. «невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, а именно: несвоевременная установка мочевого катетера и эпицистостомы, что привело к образованию затека мочи в ткани промежности и могло спровоцировать развитие сепсиса».