Предостережение:

• В рамках федерального государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности, при рассмотрении обращения Ч. Н. А.  № О29-312/26 от 19.05.2026 по вопросу качества и организации оказания медицинской помощи сыну – Ч. О. В. в ГБУЗ Архангельской области «Северодвинская городская клиническая больница №2 скорой медицинской помощи» (далее – ГБУЗ АО «СГКБ №2 СМП») и фальсификации сведений в медицинской документации, выявлены нарушения обязательных требований, допускаемых ГБУЗ АО «СГКБ №2 СМП» в сфере здравоохранения.  В соответствии с п. 5, п. 6, ч. 1 ст. 16 Федерального закона от 21.11.2011  № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 323-ФЗ) и на основании ч. 4 ст. 8 Федерального закона от 02.05.2006  № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (далее – Федеральный закон №59-ФЗ) ТО Росздравнадзора обращение № О29-312/26 было переадресовано для рассмотрения в министерство здравоохранения Архангельской области (далее – МЗАО). Согласно п. 11 ст. 12 Федерального закона от 07.02.2011 № 3-ФЗ «О полиции», к полномочиям полиции относится выявление и пресечение административных правонарушений и осуществление производств по делам об административных правонарушениях, отнесенных законодательством об административных правонарушениях к подведомственности полиции. Поэтому на оснований ч. 4 ст. 8 Федерального закона № 59-ФЗ обращение Ч.Н.А. для рассмотрения, принятия мер в рамках полномочий направлено УМВД России по Архангельской области. В соответствии с нормами ч. 3 ст. 64 Федерального закона № 323-ФЗ в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности её оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата проводится экспертиза качества медицинской помощи (далее – ЭКМП). При оказании медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования данная экспертиза проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании. Согласно статье 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) страховые медицинские организации осуществляют деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц  в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также при оказании застрахованным лицам медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона.  Согласно статье 38 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля. При анализе обращения установлено, что Ч. Н.А. обратилась в адрес Архангельского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – Филиал)  (вх. № ОГ-27523/2026 от 24.04.2026) с заявлением о проведении проверки в части оказания медицинской помощи Ч. О.В. Согласно информации Филиала из письма от 28.04.2026 № И-3514/Р-29/26/ки Филиалом запланировано проведение контрольно-экспертных мероприятий по случаю оказания медицинской помощи Ч.О.В. в период с 15.08.2025 по 25.08.2025 в ГБУЗ АО «СГБ № 2 СМП». На основании вышеизложенного и в соответствии с п. 1 ч. 3 ст. 58 Федерального закона № 248-ФЗ, ч. 2 ст. 10 Федерального закона № 59-ФЗ ТО Росздравнадзора запрошены результаты ЭКМП в Филиале. Письмом от 03.06.2026 № 01-01-13/909 МЗАО сообщило, что согласно поручению МЗАО администрацией ГБУЗ АО «СГКБ №2 СМП» проведен разбор случая оказания медицинской помощи Ч.О.В., выводы и /или протокол, а также материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в ТО Росздравнадзора не представлены. В результате анализа поступившей из Филиала информации от 26.06.2026 № И-5436/Р-29/26/КИ (вх. от 01.07.2026 № О29-312/26) установлено следующее. Согласно заключению по результатам мультидисциплинарной ЭКМП № 005795 от 17.06.2024 за период оказания медицинской помощи с 15.08.2025 по 25.08.2025 по специальности «терапия» выявлены нарушения, установлен код дефекта: 3.2.2 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, а именно: нет оценки и контроля диуреза, отсутствует регистрация гликемического профиля, время поступления в отделение более 2 часов, нет данных о том когда и сколько инсулина вводилось пациенту, нет осмотра реаниматологом при ухудшении состояния, имеет место необоснованное назначение лекарственных препаратов, связанных с риском для здоровья пациента – нет обоснования назначения церукала и карбамазепина; не выполнена ФГДС, пациент не осмотрен повторно реаниматологом при ухудшении состояния здоровья. Кроме того, установлено отсутствие в медицинской документации некоторых видов сведений, включая данные назначенного гликемического профиля, отсутствие дневниковых записей, препятствующих проведение экспертных мероприятий. По итогам ЭКМП за период оказания медицинской помощи с 14.08.2025 по 14.08.2025 врачом-экспертом по специальности «хирургия» выявлены нарушения и установлен код дефекта: 3.2.1 - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических мероприятий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица, а именно: не выяснена причина желтухи – не назначены общеклинические анализы (ОАК, БАК), не выполнено УЗИ ОБП, не представлен осмотр терапевта. Исходя из анализа информации и документов, включая результаты ЭКМП, имеющихся  в настоящее время в распоряжении ТО Росздравнадзора, установлено, что ГБУЗ АО «СГКБ №2 СМП» допущены многочисленные нарушения и дефекты оказания медицинской помощи пациенту.