396250, Воронежская область, Аннинский район, пгт. Анна, ул. Первомайская, дом 3, лечебный корпус № 2, назначение: нежилое, 3-этажный (подземных этажей-1), литер И, И(1)
🔎 Тип проверки:
Внеплановая проверка
📌 Статус:
Завершено
⚠️ Нарушения:
Да
📅 Дата начала:
29.10.2019
🎯
Основание проведения
- с информацией из прокуратуры Аннинского района (ВЗ6-2896/19 от 21.10.2019) в которой содержатся сведения о том, что несовершеннолетней гр. Е.А.Р. в БУЗ ВО «Аннинская РБ» ненадлежащим образом была оказана медицинская помощь, что привело к резкому ухудшению самочувствия;
- мотивированным представле... Еще...- с информацией из прокуратуры Аннинского района (ВЗ6-2896/19 от 21.10.2019) в которой содержатся сведения о том, что несовершеннолетней гр. Е.А.Р. в БУЗ ВО «Аннинская РБ» ненадлежащим образом была оказана медицинская помощь, что привело к резкому ухудшению самочувствия;
- мотивированным представлением о необходимости проведения внеплановой проверки №62 от 22.10.2019 года._
Задачами настоящей проверки являются:
- государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности путем проведения проверок соблюдения органами государственной власти и органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, а также осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями прав граждан в сфере охраны здоровья;
- государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности путем проведения проверок соблюдения, осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;
- государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности путем проведения проверок организации и осуществления ведомственного контроля и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органами и организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения
7. Предметом настоящей проверки является соблюдение обязательных требований, проведение мероприятий по предотвращению причинения вреда жизни, здоровью граждан.
⚠️
Выявленные нарушения (1 шт.)
В нарушение ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" пациентка Е.А.Р., 10.09.2012г.р.:
дежурным педиатром не был описан полностью неврологический статус пациентки, из-за чего невозможно было полностью отследить наличие или появлен... Еще...В нарушение ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" пациентка Е.А.Р., 10.09.2012г.р.:
дежурным педиатром не был описан полностью неврологический статус пациентки, из-за чего невозможно было полностью отследить наличие или появление очаговых неврологических симптомов, которые могли бы повлиять на дальнейшую тактику лечения.
при поступлении 28.06.19 пациентке была произведена рентгенография черепа, а описание снимка сделано врачом-рентгенологом только 01.07.19, что тоже могло способствовать неправильной диагностике и выбору тактики лечения;
- при описании рентгеновских снимков (аналоговые, 2 снимка) пациентки Е.А.Р., 10.09.2012г.р. от 28.06.2019г. установлено, что качество исследования низкое (неточности укладки, проекционное смещение пациента при проведении снимка в прямой проекции - нет данных о необходимости выведения зоны интереса при проведении исследования. При выполнении снимка в боковой проекции - неполное соблюдение режимов рентгенографии, анатомические структуры прослеживаются не в полном объеме (мягкие ткани, швы черепа и др.). Протокол описания, представленный в истории болезни пациента, не содержит полную информацию по данным рентгенографического исследования;
- не проведена мультиспиральная компьютерная томография черепа (МСКТ черепа);
рентгенография коленных суставов проведена пациентке 28.06.19, а описание снимка сделано врачом-рентгенологом только 01.07.19.
Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Воронежской области 29.10.2019 проведена проверка (статус: Завершено). организации БУЗ ВО "Аннинская РБ" (ИНН: 3601001300) , адрес: 396250, Воронежская область, Аннинский район, пгт. Анна, ул. Первомайская, дом 3, лечебный корпус № 2, назначение: нежилое, 3-этажный (подземных этажей-1), литер И, И(1)
Выявленные нарушения (1 шт.):
В нарушение ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" пациентка Е.А.Р., 10.09.2012г.р.:
дежурным педиатром не был описан полностью неврологический статус пациентки, из-за чего невозможно было полностью отследить наличие или появление очаговых неврологических симптомов, которые могли бы повлиять на дальнейшую тактику лечения.
при поступлении 28.06.19 пациентке была произведена рентгенография черепа, а описание снимка сделано врачом-рентгенологом только 01.07.19, что тоже могло способствовать неправильной диагностике и выбору тактики лечения;
- при описании рентгеновских снимков (аналоговые, 2 снимка) пациентки Е.А.Р., 10.09.2012г.р. от 28.06.2019г. установлено, что качество исследования низкое (неточности укладки, проекционное смещение пациента при проведении снимка в прямой проекции - нет данных о необходимости выведения зоны интереса при проведении исследования. При выполнении снимка в боковой проекции - неполное соблюдение режимов рентгенографии, анатомические структуры прослеживаются не в полном объеме (мягкие ткани, швы черепа и др.). Протокол описания, представленный в истории болезни пациента, не содержит полную информацию по данным рентгенографического исследования;
- не проведена мультиспиральная компьютерная томография черепа (МСКТ черепа);
рентгенография коленных суставов проведена пациентке 28.06.19, а описание снимка сделано врачом-рентгенологом только 01.07.19.
Объект КНМ, комплекс атрибутов, описывающих объект проверки
Адрес
396250, Россия, Воронежская область, Аннинский район, Анна, Первомайская ул, д. 3
Тип адреса места составления акта о проведении КНМ
Место нахождения юридического лица
Тип объекта проведения КНМ
Иное
Адрес
396250, Воронежская область, Аннинский район, пгт. Анна, ул. Первомайская, дом 3, лечебный корпус № 2, назначение: нежилое, 3-этажный (подземных этажей-1), литер И, И(1)
Тип адреса места составления акта о проведении КНМ
Место фактического осуществления деятельности
Тип объекта проведения КНМ
Иное
Результат проведения КНМ
Дата и время составления акта о проведении КНМ
2019-11-19T15:00:00.0
Место составления акта о проведении КНМ
394018, Россия, Воронежская область, г. Воронеж, ул.9 Января, 36
Тип адреса места составления акта о проведении КНМ
Место фактического осуществления деятельности
Дата начала
2019-10-29T10:00:00.0
Длительность КНМ (в днях)
15
Срок проведения КНМ (в рабочих часах)
35
Отметка об ознакомлении или отказе от ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
Нет
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность должностного лица (должностных лиц), проводившего КНМ
ФИО
Хромова Евгения Георгиевна
Должность
Главный специалист-эксперт
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ
Проверяющий
ФИО
Скуридина Марта Игоревна
Должность
Главный специалист-эксперт
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ
Проверяющий
Нарушение, связанное с результатом КНМ
Характер выявленного нарушения
Сведения о нарушении
Сведения о выявленных нарушениях обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения (с указанием положений правовых актов)
В нарушение ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" пациентка Е.А.Р., 10.09.2012г.р.:
дежурным педиатром не был описан полностью неврологический статус пациентки, из-за чего невозможно было полностью отследить наличие или появление очаговых неврологических симптомов, которые могли бы повлиять на дальнейшую тактику лечения.
при поступлении 28.06.19 пациентке была произведена рентгенография черепа, а описание снимка сделано врачом-рентгенологом только 01.07.19, что тоже могло способствовать неправильной диагностике и выбору тактики лечения;
- при описании рентгеновских снимков (аналоговые, 2 снимка) пациентки Е.А.Р., 10.09.2012г.р. от 28.06.2019г. установлено, что качество исследования низкое (неточности укладки, проекционное смещение пациента при проведении снимка в прямой проекции - нет данных о необходимости выведения зоны интереса при проведении исследования. При выполнении снимка в боковой проекции - неполное соблюдение режимов рентгенографии, анатомические структуры прослеживаются не в полном объеме (мягкие ткани, швы черепа и др.). Протокол описания, представленный в истории болезни пациента, не содержит полную информацию по данным рентгенографического исследования;
- не проведена мультиспиральная компьютерная томография черепа (МСКТ черепа);
рентгенография коленных суставов проведена пациентке 28.06.19, а описание снимка сделано врачом-рентгенологом только 01.07.19.
Сведения о выданных предписаниях об устранении выявленных нарушений и (или) о проведении мероприятий по предотвращению причинения вреда (реквизиты, срок выполнения, содержание предписания)
Код
234
Дата вынесения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ
2019-11-19
Срок выполнения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ
2019-12-17
Содержание предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ
Устранить нарушения
Отметка о невыполнении предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ
Нет
Cубъект КНМ
Субъект проверки - Резидент РФ
Да
Тип субъекта КНМ
ЮЛ/ИП
Наименование юридического лица (ЮЛ) или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя, в отношении которого проводится КНМ
БУЗ ВО "Аннинская РБ"
ИНН
3601001300
ОГРН
1023600514530
Общий состав атрибутов для классификации КНМ
Форма проведения КНМ
Документарная
Вид государственного контроля (надзора)
Региональный государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности.
Орган контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) проводящий КНМ
Идентификатор органа контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ)
10000050957
Наименование органа контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ)
Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Воронежской области
ОГРН органа государственного контроля (надзора)
1043600197464
Идентификатор органа контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) вышестоящей организации
10000001127
Контрольно-надзорная функция из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ), привязанная к КНМ
Идентификатор контрольно-надзорной функции из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ)
10003674491
Наименование контрольно-надзорной функции из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ)
Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности путем проведения проверок организации и осуществления ведомственного контроля и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органами и организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения
Уполномоченное должностное лицо на проведение КНМ, или эксперт, представитель экспертной организации, привлекаемый к проведению КНМ
ФИО
Хромова Евгения Георгиевна
Должность
Главный специалист-эксперт
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ
Проверяющий
ФИО
Скуридина Марта Игоревна
Должность
Главный специалист-эксперт
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ
Проверяющий
ФИО
Макеева Татьяна Николаевна
Должность
врач-невролог
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ
Проверяющий
Сведения о согласовании проведения КНМ с органом прокуратуры
Дата начала
2019-10-29
Дата окончания проведения мероприятия
2019-11-20
Метка об указании только месяца проведения (КНМ) для плановых КНМ
Нет
Отметка о включении плановой проверки (КНМ) в ежегодный сводный план проведения плановых проверок
Нет
Цели, задачи, предмет КНМ
- с информацией из прокуратуры Аннинского района (ВЗ6-2896/19 от 21.10.2019) в которой содержатся сведения о том, что несовершеннолетней гр. Е.А.Р. в БУЗ ВО «Аннинская РБ» ненадлежащим образом была оказана медицинская помощь, что привело к резкому ухудшению самочувствия;
- мотивированным представлением о необходимости проведения внеплановой проверки №62 от 22.10.2019 года._
Задачами настоящей проверки являются:
- государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности путем проведения проверок соблюдения органами государственной власти и органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, а также осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями прав граждан в сфере охраны здоровья;
- государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности путем проведения проверок соблюдения, осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;
- государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности путем проведения проверок организации и осуществления ведомственного контроля и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органами и организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения
7. Предметом настоящей проверки является соблюдение обязательных требований, проведение мероприятий по предотвращению причинения вреда жизни, здоровью граждан.
Мероприятие по контролю, необходимое для достижения целей и задач проведения КНМ
Наименование мероприятия по контролю, необходимого для достижения целей и задач проведения КНМ
- рассмотрение документов и материалов юридического лица, характеризующих организацию работы и оказание медицинской помощи гр. Е.А.Р. в соответствии с требованиями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, а также осуществление внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (с момента его первичного обращения по настоящее время).
Дата начала
2019-10-29
Дата окончания проведения мероприятия
2019-11-21
Документ о согласовании (продлении) КНМ
Документ о согласовании проведения КНМ
Номер приказа руководителя-Дата приказа руководителя
Номер распоряжения или приказа руководителя (заместителя руководителя) органа контроля (надзора) о проведении КНМ
П36-308/19
Дата распоряжения или приказа руководителя (заместителя руководителя) органа контроля (надзора) о продлении срока проведения КНМ
