|
Значение |
- в части нарушения ведения медицинской документации: в представленных к оценке оригинале и копии медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № 10700 Горшковой В.В. отсутствует раздел – 20 Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов (в медицинской карте установленные пациентке диагнозы указаны в разделе- 12 Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение); также отсутствуют и соответственно не внесены сведения в разделы: 30 Сведения о госпитализациях, 31 Сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях; не во всех записях об установлении диагнозов имеются сведения о враче, установившем данный диагноз, отсутствуют сведения установленные впервые или повторно (+/-); записи осмотра пациентки врачами-специалистами ведутся не по форме, установленной приказом Минздрава РФ №834н;
- в предоставленных к оценке оригинале и копии медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара №669 Горшковой В.В. отсутствует запись обоснования клинического диагноза, подписанного лечащим врачом и заведующим профильным отделением (клинический диагноз указан на титульном листе карты);
- протоколы УЗИ, проведенных пациентке Горшковой В.В. в клинике, имеющиеся в представленных к оценке оригинале и копии медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № 10700 Горшковой В.В.: УЗИ мягких тканей ягодичной области от 04.03.2025, 05.03.2025, УЗИ мягких тканей передней брюшной стенки от 28.11.2024, 04.03.2025, УЗИ молочных желез от 04.03.2025, 05.03.2025 не соответствуют установленной законодательством РФ форме, в них отсутствуют сведения: название медицинской организации, адрес ее местонахождения, время проведения исследования, номер протокола исследования, название ультразвуковой диагностической системы, тип датчика с указанием его диапазона частот;
- диагноз, установленный врачом Кулиненко А.А. 29.11.2024 в амбулаторных условиях: Состояние после перенесенной липосакции живота, талии, подлопаточных областей, поясничных областей, бедер, липофилинга ягодиц, липофилинга молочных желез. Абдоминопластика от 16.11.2024. Серома послеоперационной раны. Инфильтрат (лимфастаз) области лобка. Некроз участка кожи передней брюшной стенки области п/о рубца не зашифрован по МКБ 10 (согласно предоставленных к оценке оригинале и копии медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № 10700 Горшковой В.В.;
- нарушение ведения медицинской документации: в записи первичного осмотра пластического хирурга при поступлении в стационар 16.11.2024, имеющейся в представленных к оценке оригинале и копии медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара №669 Горшковой В.В. отсутствует время осмотра;
- в части нарушения ведения медицинской документации: в представленной к оценке выкопировке из журнала учета приема пациентов и отказов в оказании медицинской помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара в графе - отделение медицинской организации, в которое направлен пациент указано- ООО «Клиника доктора Першина» амбулаторный прием;
- нарушение ведения медицинской документации: предоставленные к оценке оригинал и копия медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара №669 Горшковой В.В. частично не соответствует установленной законодательством РФ форме (в осмотре врачом-анестезиологом (страница 23 оригинала и копии медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара №669 Горшковой В.В.) отсутствует дата и время осмотра пациентки, установленный диагноз, жалобы пациента, заключение, оценка операционно-анестезиологического риска, прогностическая оценка трудности интубации, рекомендации, назначения; описание проведенной пациентке 16.11.2024 операции не соответствует протоколу оперативного вмешательства (операции), установленной законодательством РФ форме, в нем также отсутствуют подписи всего медицинского персонала, участвующего при проведении оперативного вмешательства (операции), (имеется подпись только врача пластического хирурга Сакановой О.В.); в листе назначений и их выполнение в графе - отметки об исполнении назначения лекарственного препарата, лечебного питания, режима, (дата и время исполнения, подпись медицинского работника, ответственного за исполнение) (время, дата, подпись) не указано время исполнения назначения лекарственного препарата; в графе- дата назначения; подпись лечащего врача (врача-специалиста), сделавшего назначение, отсутствует подпись лечащего врача (врача-специалиста); выписной эпикриз, имеющийся в оригинале и копии стационарной карты не соответствует установленной приказом МЗ РФ № 530н форме - выписной (переводной) эпикриз, в нем отсутствуют сведения: номер медицинской карты, период нахождения в стационаре с указанием времени поступления и выписки; не указано количество дней нахождения в медицинской организации; отсутствуют данные по исходу госпитализации: выписан - 1, в том числе в дневной стационар - 2, в стационар – 3; результату госпитализации: выздоровление - 1, улучшение - 2, без перемен - 3, ухудшение – 4; форме оказания медицинской помощи: плановая - 1, экстренная - 2; не указаны проведенные обследования, их результаты; применение лекарственных препаратов; отсутствует подпись заведующего отделением, не указано время; |