|
Значение |
Территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Камчатскому краю (далее - ТО Росздравнадзора) в ходе рассмотрения письма Камчатского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» №И-4903/Р-41/26/КМ от 17.06.2026, содержащего информацию о результатах экспертизы качества медицинской помощи, проведенной по поступившему из Центрального аппарата Росздравнадзора обращению Байдык Ю.Ю. №09-Б-55285 от 03.06.2026 в связи со смертью ребенка Байдык Г.Ю. 04.08.2025 г.р., выявлены признаки нарушений обязательных требований государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Камчатская краевая детская больница»; сокращенное наименование ГБУЗ ККДБ (ОГРН 1024101038565; ИНН: 4101041963), адрес осуществления деятельности 683024, Камчатский край, г. Петропавловск-Камчатский, ул. Орджоникидзе, д. 7:
1. Нарушение требований ч.1, ч.7 ст.20, п.2 ч.1 ст.37, п.2, п.11 ч.1 ст.79 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Нарушение требований п.29 Порядка проведения патолого-анатомических вскрытий и унифицированных форм медицинской документации, используемых при проведении патолого-анатомических вскрытий, утвержденного приказом Минздрава России от 29.04.2025 №261н (Порядок №261н),
Период с 23.03.2026 по 24.03.2026 оказания медицинской помощи ребенку в ГБУЗ ККДБ:
Описание: ребенок по тяжести состояния 23.03.2026 в 23:38 переведен из ГБУЗ ККДИБ в ОАРИТ ГБУЗ ККДБ в крайне тяжелом состоянии с диагнозом С 95.9 Гемобластоз неуточненный, тяжелое состояние. 23:50 проведено катетеризация центральной вены. 24.03.2026 08:30 состояние крайне тяжелое с (-) динамикой за счет прогрессирования полиорганной недостаточности, нарастания кислородозависимости до 50%, тенденции к гипотонии. Осмотрен хирургом, нефрологом, проведена люмбальная пункция (ликвор в пределах возрастной нормы). 12:15 установлен двухпросветный катетер. 24.03.2026 в 12:30 на мониторе брадикардия с быстрым переходом в асистолию. Реанимационные мероприятия без эффекта. В 13:00 зафиксирована смерть ребенка. Дефектов оказания медицинской помощи по профилю "анестезиология и реаниматология" не выявлено. Выявлены дефекты оформления медицинской документации.
В медицинской документации пациента отсутствуют:
- информированное добровольное согласие на проведение люмбальной пункции и установки центрального венозного катетера (2-х просветного) -пункт
- данные патологоанатомического вскрытия/отказ от проведения вскрытия (отсутствует протокол патолого-анатомического вскрытия)
2. Нарушение требований пп. «а» п.6 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного постановлением Правительства России от 01.06.2021 №852 (Положение о лицензировании медицинской деятельности №852).
В ГБУЗ ККДБ специализированная медицинская помощь оказана с нарушением требований Порядка проведения патолого-анатомических вскрытий и унифицированных форм медицинской документации, используемых при проведении патолого-анатомических вскрытий, утвержденного приказом Минздрава России от 29.04.2025 №261н.
В соответствии с требованиями пп. «а» п.6 Положения о лицензировании медицинской деятельности №852 одним из требований, предъявляемых к лицензиату при осуществлении им медицинской деятельности, является соблюдение порядков оказания медицинской помощи, правил проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований, положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядка организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, порядков проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, утвержденных в соответствии с Федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Согласно положениям Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ:
ч.1 ст.20: необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи;
ч.7 ст.20: информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником, либо формируется в форме электронного документа…;
п.2 ч.1 ст.37: медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;
п.2 ч.1 ст.79: медицинская организация обязана организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и с учетом стандартов медицинской помощи;
п.11 ч.1 ст.79: медицинская организация обязана вести медицинскую документацию в установленном порядке.
В соответствии с п.29 Порядка №261н не позднее тридцати календарных дней после завершения проведения патолого-анатомического вскрытия врач-патологоанатом осуществляет окончательное оформление протокола патолого-анатомического вскрытия, а также вносит в медицинскую документацию умершего (мертворожденного, плода) патолого-анатомический диагноз и клинико-патолого-анатомический эпикриз. Копия протокола патолого-анатомического вскрытия вносится в медицинскую документацию умершего (мертворожденного, плода). |