Причина проверки:

рассмотрения мотивированного представления от 17.08.2020 года должностного лица Территориального органа Росздравнадзора по Кемеровской области-Кузбассу, на основании информации, поступившей из Кемеровского следственного отдела Западно-Сибирского следственного управления на транспорте (вх. № В42- 2107/20 от 28.07.2020) о ненадлежащим оказании медицинской помощи, повлекшее смерть пациента Обухова В.П. в ЧУЗ «Больница РЖД-Медицина Кемерово». - предупреждение, выявление и пресечение нарушения органами государственной власти и органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, а также осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее - обязательные требования), и принятие предусмотренных законодательством Российской Федерации мер по пресечению и (или) устранению последствий нарушения обязательных требований.

Цели, задачи проверки:

Причинение вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, музейным предметам и музейным коллекциям, включенным в состав Музейного фонда Российской Федерации, особо ценным, в том числе уникальным, документам Архивного фонда Российской Федерации, документам, имеющим особое историческое, научное, культурное значение, входящим в состав национального библиотечного фонда, безопасности государства, а также возникновение чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера.

Выявленные нарушения (2 шт.):

• 165300, ОБЛАСТЬ АРХАНГЕЛЬСКАЯ, РАЙОН КОТЛАССКИЙ, ГОРОД КОТЛАС, УЛИЦА МАЯКОВСКОГО, 1, 1
• не проведено своевременно возмещения конкретных, недостающих организму больного компонентов крови при патологическом состоянии, а именно, не проведена интерпретация полученных лабораторных результатов и не проведена своевременная коррекция анемии тяжелой степени

Нарушенный правовой акт:

• 1. п.в) части 2.2., п.з) части 2.2 приказа Минздрава РФ от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»
• Приказа Минздрава РФ от 25.11.2002 №363 «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови»
• Федеральный закон от 26.12.2008 № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля»; Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Выданные предписания:

• По результатам проведенной проверки выявлены нарушения: 1. п.в) части 2.2., п.з) части 2.2 приказа Минздрава РФ от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», а именно, не полноценно собран анамнез заболевания, не проведено своевременно обследование назначенное при поступлении (ФГДС выполнено 20.04.2020, УЗИ органов брюшной полости выполнено 20.04.2020, осмотр врача-хирурга проведен 20.04.2020). не проведена коррекция предварительного диагноза и установления клинического диагноза в течении 24 часов от момента поступления, не проведена коррекция плана лечения при поступлении результатов обследования. 2. Приказа Минздрава РФ от 25.11.2002 №363 «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови» - не проведено своевременно возмещения конкретных, недостающих организму больного компонентов крови при патологическом состоянии, а именно, не проведена интерпретация полученных лабораторных результатов и не проведена своевременная коррекция анемии тяжелой степени (от 16.04.2020: ГБ-52г/л, Эр-1,25 на 10/12 л., от 19.04.2020: ГБ-30г/л, Эр-0,56 на 10/12л.).