306530, Курская область, Г. ЩИГРЫ, УЛ. КРАСНАЯ, Д. Д. 81,
🔍 Тип проверки:
Объявление предостережения
📌 Статус:
Предостережение объявлено
⚠️ Нарушения:
Да
📅 Дата начала:
24.08.2023
🎯
Основание проведения
нет
🔔
Предостережение
1) В рамках рассмотрения обращения гр. К.В.С. (№ 09-К-56071 от 03.08.2023г.), Территориальным органом Росздравнадзора по Курской области установлено, что ее бабушка Крыцина З.Ф. получала медицинскую помощь в хирургическом отделении ОБУЗ «Щигровская центральная районная больница» с 30.05.2023 по 26.0... Еще...1) В рамках рассмотрения обращения гр. К.В.С. (№ 09-К-56071 от 03.08.2023г.), Территориальным органом Росздравнадзора по Курской области установлено, что ее бабушка Крыцина З.Ф. получала медицинскую помощь в хирургическом отделении ОБУЗ «Щигровская центральная районная больница» с 30.05.2023 по 26.06.2023, где ей проведено оперативное лечение по поводу ущемленной послеоперационной вентральной грыжи, осложненной острой кишечной непроходимостью, а также 22.06.2023 в связи с признаками инфицирования проведена ревизия послеоперационной раны, наложение вторичных швов, дренирование раны вакуум-системой. 26.06.2023 пациентка в присутствии родственников категорически отказалась от продолжения стационарного лечения в ОБУЗ «Щигровская ЦРБ», покинула хирургическое отделение, не забрав выписку из медицинской карты с рекомендациями по дальнейшему лечению в амбулаторных условиях. В период с 26.06.2023 по 30.06.2023 по данным ОБУЗ «Щигровская ЦРБ» пациентка и ее родственники в поликлинику данной медицинской организации не обращались. Вместе с тем, учитывая состояние пациентки (наличие швов, вакуум-дренажа, не получения на руки выписки из медицинской карты с рекомендациями по дальнейшему лечению и наблюдению) сотрудниками ОБУЗ «Щигровская ЦРБ» не сделан активный вызов к пациентке врача-хирурга или врача терапевта участкового поликлиники, а также не передана выписка из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара, Крыциной З.Ф. в поликлинику для организации лечения пациентки в амбулаторных условиях. Таким образом, не обеспечена преемственность в оказании медицинской помощи Крыциной З.Ф.
30.06.2023 пациентка вызвала бригаду скорой медицинской помощи, при осмотре выяснилось, что она самостоятельно удалила вакуум-дренаж. От предложенной госпитализации пациентка отказалась. 05.07.2023 Крыцина З.Ф. доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение ОБУЗ «Щигровская ЦРБ», где установлен диагноз: Гнилостная флегмона передней брюшной стенки. Сепсис? Пациентка госпитализирована в хирургическое отделение, где ей сняты швы с послеоперационной раны, эвакуирована серозно-гнойное отделяемое с гнилостным запахом. Несмотря на проводимую комплексную антибактериальную, инфузионную терапию пациентка умерла 11.07.2023. По данным патолого-анатомического вскрытия первоначальной причиной смерти явилась флегмона брюшной стенки, непосредственной причиной смерти – септический шок.
ОБУЗ «Щигровская ЦРБ» проведена внутренняя экспертиза качества оказания медицинской помощи Крыциной З.Ф., нарушений не выявлено.
2) Кроме того, в рамках рассмотрения обращения получены сведения, что в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара, Крыциной З.Ф. отказ от медицинского вмешательства не был оформлен в соответствии с требованиями нормативных документов.
Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Курской области организовало проверку (статус: Предостережение объявлено) . организации ОБЛАСТНОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ЩИГРОВСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА" (ИНН: 4628002430) , адрес: 306530, Курская область, Г. ЩИГРЫ, УЛ. КРАСНАЯ, Д. Д. 81,
Предостережение:
1) В рамках рассмотрения обращения гр. К.В.С. (№ 09-К-56071 от 03.08.2023г.), Территориальным органом Росздравнадзора по Курской области установлено, что ее бабушка Крыцина З.Ф. получала медицинскую помощь в хирургическом отделении ОБУЗ «Щигровская центральная районная больница» с 30.05.2023 по 26.06.2023, где ей проведено оперативное лечение по поводу ущемленной послеоперационной вентральной грыжи, осложненной острой кишечной непроходимостью, а также 22.06.2023 в связи с признаками инфицирования проведена ревизия послеоперационной раны, наложение вторичных швов, дренирование раны вакуум-системой. 26.06.2023 пациентка в присутствии родственников категорически отказалась от продолжения стационарного лечения в ОБУЗ «Щигровская ЦРБ», покинула хирургическое отделение, не забрав выписку из медицинской карты с рекомендациями по дальнейшему лечению в амбулаторных условиях. В период с 26.06.2023 по 30.06.2023 по данным ОБУЗ «Щигровская ЦРБ» пациентка и ее родственники в поликлинику данной медицинской организации не обращались. Вместе с тем, учитывая состояние пациентки (наличие швов, вакуум-дренажа, не получения на руки выписки из медицинской карты с рекомендациями по дальнейшему лечению и наблюдению) сотрудниками ОБУЗ «Щигровская ЦРБ» не сделан активный вызов к пациентке врача-хирурга или врача терапевта участкового поликлиники, а также не передана выписка из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара, Крыциной З.Ф. в поликлинику для организации лечения пациентки в амбулаторных условиях. Таким образом, не обеспечена преемственность в оказании медицинской помощи Крыциной З.Ф.
30.06.2023 пациентка вызвала бригаду скорой медицинской помощи, при осмотре выяснилось, что она самостоятельно удалила вакуум-дренаж. От предложенной госпитализации пациентка отказалась. 05.07.2023 Крыцина З.Ф. доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение ОБУЗ «Щигровская ЦРБ», где установлен диагноз: Гнилостная флегмона передней брюшной стенки. Сепсис? Пациентка госпитализирована в хирургическое отделение, где ей сняты швы с послеоперационной раны, эвакуирована серозно-гнойное отделяемое с гнилостным запахом. Несмотря на проводимую комплексную антибактериальную, инфузионную терапию пациентка умерла 11.07.2023. По данным патолого-анатомического вскрытия первоначальной причиной смерти явилась флегмона брюшной стенки, непосредственной причиной смерти – септический шок.
ОБУЗ «Щигровская ЦРБ» проведена внутренняя экспертиза качества оказания медицинской помощи Крыциной З.Ф., нарушений не выявлено.
2) Кроме того, в рамках рассмотрения обращения получены сведения, что в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара, Крыциной З.Ф. отказ от медицинского вмешательства не был оформлен в соответствии с требованиями нормативных документов.
306530, Курская область, Г. ЩИГРЫ, УЛ. КРАСНАЯ, Д. Д. 81,
Тип объекта
Значение
Результаты деятельности
Вид объекта
Значение
результаты деятельности медицинских организаций (в том числе медицинских работников)
Подвид объекта
Значение
результаты деятельности медицинских организаций (в том числе медицинских работников)
Категория риска
Значение
средний риск
Инспектор
ФИО инспектора
Ольга Алексеевна Стрекалова
Должность инспектора
Значение
Ведущий специалист-эксперт отдела Территориального органа Росздравнадзора
Орган контроля (надзора)
Значение
Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Курской области
Основание проведения
Текст
нет
Основной
Нет
Требуется согласование
Нет
Тип основания
Наличие текста
Да
Требуется согласование
Нет
Требуется дата
Нет
Описание
Значение
1) В рамках рассмотрения обращения гр. К.В.С. (№ 09-К-56071 от 03.08.2023г.), Территориальным органом Росздравнадзора по Курской области установлено, что ее бабушка Крыцина З.Ф. получала медицинскую помощь в хирургическом отделении ОБУЗ «Щигровская центральная районная больница» с 30.05.2023 по 26.06.2023, где ей проведено оперативное лечение по поводу ущемленной послеоперационной вентральной грыжи, осложненной острой кишечной непроходимостью, а также 22.06.2023 в связи с признаками инфицирования проведена ревизия послеоперационной раны, наложение вторичных швов, дренирование раны вакуум-системой. 26.06.2023 пациентка в присутствии родственников категорически отказалась от продолжения стационарного лечения в ОБУЗ «Щигровская ЦРБ», покинула хирургическое отделение, не забрав выписку из медицинской карты с рекомендациями по дальнейшему лечению в амбулаторных условиях. В период с 26.06.2023 по 30.06.2023 по данным ОБУЗ «Щигровская ЦРБ» пациентка и ее родственники в поликлинику данной медицинской организации не обращались. Вместе с тем, учитывая состояние пациентки (наличие швов, вакуум-дренажа, не получения на руки выписки из медицинской карты с рекомендациями по дальнейшему лечению и наблюдению) сотрудниками ОБУЗ «Щигровская ЦРБ» не сделан активный вызов к пациентке врача-хирурга или врача терапевта участкового поликлиники, а также не передана выписка из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара, Крыциной З.Ф. в поликлинику для организации лечения пациентки в амбулаторных условиях. Таким образом, не обеспечена преемственность в оказании медицинской помощи Крыциной З.Ф.
30.06.2023 пациентка вызвала бригаду скорой медицинской помощи, при осмотре выяснилось, что она самостоятельно удалила вакуум-дренаж. От предложенной госпитализации пациентка отказалась. 05.07.2023 Крыцина З.Ф. доставлена бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение ОБУЗ «Щигровская ЦРБ», где установлен диагноз: Гнилостная флегмона передней брюшной стенки. Сепсис? Пациентка госпитализирована в хирургическое отделение, где ей сняты швы с послеоперационной раны, эвакуирована серозно-гнойное отделяемое с гнилостным запахом. Несмотря на проводимую комплексную антибактериальную, инфузионную терапию пациентка умерла 11.07.2023. По данным патолого-анатомического вскрытия первоначальной причиной смерти явилась флегмона брюшной стенки, непосредственной причиной смерти – септический шок.
ОБУЗ «Щигровская ЦРБ» проведена внутренняя экспертиза качества оказания медицинской помощи Крыциной З.Ф., нарушений не выявлено.
2) Кроме того, в рамках рассмотрения обращения получены сведения, что в медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара, Крыциной З.Ф. отказ от медицинского вмешательства не был оформлен в соответствии с требованиями нормативных документов.