Причина проверки:

настоящая проверка проводится с целью оценки полноты и своевременности оказания медицинской помощи соблюдения прав пациентки Ермоловой Снежаны Владимировны и ее новорожденного ребенка в связи с поступлением в орган контроля надзора информации из средств массовой информации о причинении вреда жизни ее новорожденному ребенку и вреда ее здоровью при оказании ей медицинской помощи в условиях МОГБУЗ «СевероЭвенская районная больница»задачами настоящей проверки являются предупреждение выявление и пресечение нарушений лицензиатом работниками лицензиата обязательных требований установленных действующим законодательством в сфере лицензирования медицинской деятельности предупреждение выявление и пресечение нарушений осуществляющими медицинскую деятельность организациями требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности установленных законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан и принятие предусмотренных законодательством Российской Федерации мер по пресечению и или устранению последствий нарушения обязательных требованийПредметом настоящей проверки является соблюдение обязательных требований в сфере охраны здоровья сведения содержащиеся в документах МОГБУЗ «СевероЭвенская районная больница» связанные с исполнением обязательных требований порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи сведения о соблюдении прав пациентки Ермоловой СВ и ее новорожденного ребенка в сфере охраны здоровья в ходе оказания ей медицинской помощи в МОГБУЗ «СевероЭвенская районная больница» содержащиеся в документах лицензиата сведения а также соответствие его работников лицензионным требованиям принимаемые лицензиатом меры по соблюдению лицензионных требований

Выявленные нарушения (1 шт.):

• Ермоловой СВ не назначены и не проведены обязательные исследования и обследования во время беременности и при родах не проводилась кардиотокография плода Неверно выбрана тактика ведения и план обследования и план лечения беременной ненадлежаще оформлена ее медицинская документация не выполнены обязательные исследования роженицы и новорожденного В информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство от 12042021 отсутствует фамилия и подпись медицинского работника Назначение лекарственного препарата «Окситоцин» не обосновано Данные о наличии условий для выполнения акушерской операции вакуумэкстракции плода отсутствуют техника выполнения операции не описана протокол операции наложения вакуумэкстрактора в истории родов отсутствует Сотрудники Учреждения без обоснования применяли для реанимации новорожденного не предусмотренные Протоколом лекарственные препараты а также выполняли жизненно необходимые манипуляции новорожденному с существенной задержкой во времени

Нарушенный правовой акт:

• приложение 5 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий» утвержденному приказом Минздрава России от 01112012 572н и Клинические рекомендации «Нормальная беременность» утвержденные письмом Минздрава России от 13022020 15436807
• Стандарт медицинской помощи женщинам с нормальным течением беременности утвержденный приказом Минздравсоцразвития РФ от 14092006 662 и Стандарт специализированной медицинской помощи при самопроизвольных родах в затылочном предлежании утвержденный приказом Минздрава России от 06112012 584н
• Критерии оценки качества медицинской помощи утвержденные приказом Минздрава России от 10052017 203н
• ч 7 ст 20 Федерального закона от 21112011 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
• п 3 Порядка назначения лекарственных препаратов утвержденного приказом Минздрава России от 14012019 4н
• Клинические рекомендации «Оказание специализированной медицинской помощи при оперативных влагалищных родах при наличии живого плода с помощью акушерских щипцов или с применением вакуумэкстрактора или родоразрешение с использованием другого акушерского пособия» утвержденные письмом Минздрава России от 23082017 1541025871 Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» утвержденный приказом Минздрава России от 20102020 1130н
• п 11 Стандарта медицинской помощи больным при разрыве внутричерепных тканей и кровоизлиянии вследствие родовой травмы других родовых травмах центральной нервной системы внутричерепных нетравматических кровоизлияниях судорогах новорожденного тяжелой асфиксии ишемии мозга церебральной лейкомаляции неонатальной коме утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от 04042006 252
• п 215 п 224 и п 233 Протокола проведения первичной реанимации новорожденных рекомендованного Методическим письмом Минздрава России от 04032020 154И22570 «Реанимация и стабилизация состояния новорожденных детей в родильном зале»
• стст 14 гл 12 Федерального закона от 21112011 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» стст 10 11 1319 Федерального закона от 26122008 294ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля надзора и муниципального контроля» стст 8 9 12 19 Федерального закона от 04052011 99ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» постановление Правительства РФ от 31122020 2467 «Об утверждении перечня нормативных правовых актов и групп нормативных правовых актов Правительства Российской Федерации нормативных правовых актов отдельных положений нормативных правовых актов и групп нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти правовых актов отдельных положений правовых актов групп правовых актов исполнительных и распорядительных органов государственной власти РСФСР и Союза ССР решений Государственной комиссии по радиочастотам содержащих обязательные требования в отношении которых не применяются положения частей 1 2 и 3 статьи 15 Федерального закона «Об обязательных требованиях в Российской Федерации» приказ Росздравнадзора от 27042017 4043 «Об утверждении Перечня правовых актов и их отдельных частей положений содержащих обязательные требования соблюдение которых оценивается при проведении мероприятий по контролю в рамках отдельного вида государственного контроля надзора» Перечень нормативных правовых актов их отдельных положений содержащих обязательные требования оценка соблюдения которых осуществляется в рамках государственного контроля надзора привлечения к административной ответственности в соответствии с постановлением Правительства РФ от 22102020 1722 размещенный на сайте Росздравнадзора httpsroszdravnadzorgovruservicesprevention Положение о Территориальном органе Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Магаданской области утвержденное приказом Росздравнадзора от 06102020 9128

Выданные предписания:

• Ознакомить сотрудников Учреждения и обеспечить соблюдение ими требований перечисленных нормативных правовых актов Принять конкретные меры по устранению допущенных нарушений их причин и условий им способствующих организовав внутренний контроль в медицинской организации способствующий своевременному самостоятельному выявлению нарушений в медицинской деятельности должностных лиц Учреждения и своевременному их устранению