630054, обл. Новосибирская, г. Новосибирск, ул. Титова, д 18
🔍 Тип проверки:
Объявление предостережения
📌 Статус:
Предостережение объявлено
⚠️ Нарушения:
Да
📅 Дата начала:
09.09.2024
🎯
Основание проведения
В соответствии с частью 1 статьи 49 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации»
ОБЪЯВЛЯЮ ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ
о недопустимости нарушения обязательных требований и предлагаю:
1) организовать медицинскую помощь в с... Еще...В соответствии с частью 1 статьи 49 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации»
ОБЪЯВЛЯЮ ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ
о недопустимости нарушения обязательных требований и предлагаю:
1) организовать медицинскую помощь в соответствии с законодательством Российской Федерации, при соблюдении прав граждан на охрану здоровья;
2) обеспечить исполнение медицинскими работниками обязанностей по оказанию медицинской помощи в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями, в том числе, организовав и/или усилив контроль за проведением Операционными медицинскими сестрами количественного учета используемого в ходе оперативного вмешательства инструментария, шовного и перевязочного материалов, белья, лекарственных средств и аппаратуры;
3) обеспечить контроль лечащим врачом, оперирующим врачом, в том числе, посредством указания количества инструментов и салфеток, использованных в ходе оперативного вмешательства (операции), с целью их контрольного счета, в соответствующей строке «Подсчет оперативного материала (операции)» включенной в Раздел "Протокол оперативного вмешательства (операции)" учетной формы N 003/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" определенным Приложением N 4 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2022 г. N 530н, действующим на момент объявления данного предостережения (на момент оказания медицинской помощи данный нормативный акт не действовал, приведен в целях информирования юридического лица в рамках профилактических мероприятий);
4) принять меры, направленные на предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, в целях обеспечения соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья при осуществлении медицинской деятельности.
🔔
Предостережение
В соответствии с доводами, указанными в обращении от 22.07.2024 №09-Ф-53925, пациент Ф-ов В.В. находился на лечении в травматологическом отделении ГБУЗ НСО "ГКБ №34" с 22.03.2021 по 01.04.2021 с диагнозом: повреждение крестообразной связки левого коленного сустава. 23.03.2021 была выполнена операция... Еще...В соответствии с доводами, указанными в обращении от 22.07.2024 №09-Ф-53925, пациент Ф-ов В.В. находился на лечении в травматологическом отделении ГБУЗ НСО "ГКБ №34" с 22.03.2021 по 01.04.2021 с диагнозом: повреждение крестообразной связки левого коленного сустава. 23.03.2021 была выполнена операция: аутопластика передней крестообразной связки левого коленного сустава. Результаты неоднократно проводимых исследований в различных медицинских организациях в связи с наличием болевых ощущений показали наличие объемного образования. В период с 01 по 06.03.2023 пациент находился на лечении в ФГБУ «НМИЦ им.ак. Е.Н.Мешалкина, где была проведена операция по широкому иссечению опухоли мягких тканей левой голени. При этом, операционный материал, полученный во время госпитализации был направлен на исследование. Согласно патогистологическому исследованию от 13.03.2023 (копия приложена заявителем), образование в центральной части представлено элементами марлевой салфетки, окруженной плотно лежащими гранулемами. Иные оперативные вмешательства за период 03.2021 по 03.2023 не проводились.
В рамках оценки достоверности фактов, проведенной в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 58 Федерального закона от 31.07.2020 № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации», ГБУЗ НСО "ГКБ №34" предоставлены пояснения вх.№ 01-14-3451/24 от 15.08.2024, согласно которым факт проведения оперативного вмешательства 23.03.2021. Дополнительно, согласно предоставленным пояснениям, при проведении контрольного УЗИ мягких тканей и сосудов оперированной конечности признаков посторонних включений, инородных тел, тромбов не выявлено (результат проведенного исследования не приложен).
В то же время, согласно информации, предоставленной ФГБУ НМИЦ им.ак. Мешалкина Минздрава России вх. № 01-14-3377/24 от 12.08.2024, 03.03.2023 действительно выполнено оперативное лечение: широкое иссечение опухоли мягких тканей левой голени. Результаты патогистологического исследования материала указанные в обращении подтверждены ФГБУ НМИЦ им.ак. Мешалкина Минздрава России.
Исходя из вышеизложенного, учитывая, что марлевые салфетки и тампоны рентгеннегативны (не видны на рентгене), могут не визуализироваться при УЗИ-диагностике, имеют место признаки нарушений в части контроля за использованными в ходе оперативного вмешательства медицинскими изделиями, а именно, неосуществление количественного подсчета салфеток.
Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Новосибирской области организовало проверку (статус: Предостережение объявлено) . организации ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ "ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 34" (ИНН: 5404167325) , адрес: 630054, обл. Новосибирская, г. Новосибирск, ул. Титова, д 18
Предостережение:
В соответствии с доводами, указанными в обращении от 22.07.2024 №09-Ф-53925, пациент Ф-ов В.В. находился на лечении в травматологическом отделении ГБУЗ НСО "ГКБ №34" с 22.03.2021 по 01.04.2021 с диагнозом: повреждение крестообразной связки левого коленного сустава. 23.03.2021 была выполнена операция: аутопластика передней крестообразной связки левого коленного сустава. Результаты неоднократно проводимых исследований в различных медицинских организациях в связи с наличием болевых ощущений показали наличие объемного образования. В период с 01 по 06.03.2023 пациент находился на лечении в ФГБУ «НМИЦ им.ак. Е.Н.Мешалкина, где была проведена операция по широкому иссечению опухоли мягких тканей левой голени. При этом, операционный материал, полученный во время госпитализации был направлен на исследование. Согласно патогистологическому исследованию от 13.03.2023 (копия приложена заявителем), образование в центральной части представлено элементами марлевой салфетки, окруженной плотно лежащими гранулемами. Иные оперативные вмешательства за период 03.2021 по 03.2023 не проводились.
В рамках оценки достоверности фактов, проведенной в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 58 Федерального закона от 31.07.2020 № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации», ГБУЗ НСО "ГКБ №34" предоставлены пояснения вх.№ 01-14-3451/24 от 15.08.2024, согласно которым факт проведения оперативного вмешательства 23.03.2021. Дополнительно, согласно предоставленным пояснениям, при проведении контрольного УЗИ мягких тканей и сосудов оперированной конечности признаков посторонних включений, инородных тел, тромбов не выявлено (результат проведенного исследования не приложен).
В то же время, согласно информации, предоставленной ФГБУ НМИЦ им.ак. Мешалкина Минздрава России вх. № 01-14-3377/24 от 12.08.2024, 03.03.2023 действительно выполнено оперативное лечение: широкое иссечение опухоли мягких тканей левой голени. Результаты патогистологического исследования материала указанные в обращении подтверждены ФГБУ НМИЦ им.ак. Мешалкина Минздрава России.
Исходя из вышеизложенного, учитывая, что марлевые салфетки и тампоны рентгеннегативны (не видны на рентгене), могут не визуализироваться при УЗИ-диагностике, имеют место признаки нарушений в части контроля за использованными в ходе оперативного вмешательства медицинскими изделиями, а именно, неосуществление количественного подсчета салфеток.
630054, обл. Новосибирская, г. Новосибирск, ул. Титова, д 18
Тип объекта
Значение
Деятельность и действия
Вид объекта
Значение
деятельность медицинских организаций (в том числе медицинских работников)
Подвид объекта
Значение
деятельность медицинских организаций (в том числе медицинских работников)
Категория риска
Значение
значительный риск
Инспектор
ФИО инспектора
Захарова Марина Владимировна
ФИО инспектора
Акинина Елена Александрована
Должность инспектора
Значение
Заместитель руководителя Территориального органа Росздравнадзора
Должность инспектора
Значение
Старший государственный инспектор отдела Территориального органа Росздравнадзора
Орган контроля (надзора)
Значение
Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Новосибирской области
Основание проведения
Текст
В соответствии с частью 1 статьи 49 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации»
ОБЪЯВЛЯЮ ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ
о недопустимости нарушения обязательных требований и предлагаю:
1) организовать медицинскую помощь в соответствии с законодательством Российской Федерации, при соблюдении прав граждан на охрану здоровья;
2) обеспечить исполнение медицинскими работниками обязанностей по оказанию медицинской помощи в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями, в том числе, организовав и/или усилив контроль за проведением Операционными медицинскими сестрами количественного учета используемого в ходе оперативного вмешательства инструментария, шовного и перевязочного материалов, белья, лекарственных средств и аппаратуры;
3) обеспечить контроль лечащим врачом, оперирующим врачом, в том числе, посредством указания количества инструментов и салфеток, использованных в ходе оперативного вмешательства (операции), с целью их контрольного счета, в соответствующей строке «Подсчет оперативного материала (операции)» включенной в Раздел "Протокол оперативного вмешательства (операции)" учетной формы N 003/у "Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара" определенным Приложением N 4 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2022 г. N 530н, действующим на момент объявления данного предостережения (на момент оказания медицинской помощи данный нормативный акт не действовал, приведен в целях информирования юридического лица в рамках профилактических мероприятий);
4) принять меры, направленные на предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, в целях обеспечения соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья при осуществлении медицинской деятельности.
Основной
Нет
Требуется согласование
Нет
Тип основания
Наличие текста
Да
Требуется согласование
Нет
Требуется дата
Нет
Описание
Значение
В соответствии с доводами, указанными в обращении от 22.07.2024 №09-Ф-53925, пациент Ф-ов В.В. находился на лечении в травматологическом отделении ГБУЗ НСО "ГКБ №34" с 22.03.2021 по 01.04.2021 с диагнозом: повреждение крестообразной связки левого коленного сустава. 23.03.2021 была выполнена операция: аутопластика передней крестообразной связки левого коленного сустава. Результаты неоднократно проводимых исследований в различных медицинских организациях в связи с наличием болевых ощущений показали наличие объемного образования. В период с 01 по 06.03.2023 пациент находился на лечении в ФГБУ «НМИЦ им.ак. Е.Н.Мешалкина, где была проведена операция по широкому иссечению опухоли мягких тканей левой голени. При этом, операционный материал, полученный во время госпитализации был направлен на исследование. Согласно патогистологическому исследованию от 13.03.2023 (копия приложена заявителем), образование в центральной части представлено элементами марлевой салфетки, окруженной плотно лежащими гранулемами. Иные оперативные вмешательства за период 03.2021 по 03.2023 не проводились.
В рамках оценки достоверности фактов, проведенной в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 58 Федерального закона от 31.07.2020 № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации», ГБУЗ НСО "ГКБ №34" предоставлены пояснения вх.№ 01-14-3451/24 от 15.08.2024, согласно которым факт проведения оперативного вмешательства 23.03.2021. Дополнительно, согласно предоставленным пояснениям, при проведении контрольного УЗИ мягких тканей и сосудов оперированной конечности признаков посторонних включений, инородных тел, тромбов не выявлено (результат проведенного исследования не приложен).
В то же время, согласно информации, предоставленной ФГБУ НМИЦ им.ак. Мешалкина Минздрава России вх. № 01-14-3377/24 от 12.08.2024, 03.03.2023 действительно выполнено оперативное лечение: широкое иссечение опухоли мягких тканей левой голени. Результаты патогистологического исследования материала указанные в обращении подтверждены ФГБУ НМИЦ им.ак. Мешалкина Минздрава России.
Исходя из вышеизложенного, учитывая, что марлевые салфетки и тампоны рентгеннегативны (не видны на рентгене), могут не визуализироваться при УЗИ-диагностике, имеют место признаки нарушений в части контроля за использованными в ходе оперативного вмешательства медицинскими изделиями, а именно, неосуществление количественного подсчета салфеток.