Проверка филиал «Дновский» государственного бюджетного учреждения здравоохранения Псковской области «Порховская межрайонная больница»
№601902766355

🔢 ИНН:
6017011756
🆔 ОГРН:
1156027008664
📍 Адрес:
182620, Россия, Псковская область, Порхов, ул. Мебельная, д. 4
🔎 Тип проверки:
Внеплановая проверка
📌 Статус:
Завершена
⚠️ Нарушения:
Да
📅 Дата начала:
30.05.2019

Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Псковской области организовало проверку (статус: Завершена) . организации филиал «Дновский» государственного бюджетного учреждения здравоохранения Псковской области «Порховская межрайонная больница» (ИНН: 6017011756) , адрес: 182620, Россия, Псковская область, Порхов, ул. Мебельная, д. 4

Причина проверки:

проверка проводится с целью: проверки доводов, изложенных в обращении Солодкого А.П. проживающего по адресу: 182670, Псковская область, г. Дно, ул. Петрова, д. 57, кв. 18, по вопросу ненадлежащего оказания в филиале «Дновский» ГБУЗ «Порховская межрайонная больница» медицинской помощи его жене Солодкой В.К., умершей 09.02.2019; проверка проводится по требованию прокуратуры Псковской области от 23.05.2019 №7-70-2009 (ПО №016739); - задачей настоящей проверки является: проведение мероприятий по контролю за соблюдением прав граждан в сфере охраны здоровья граждан; проведение мероприятий по контролю за соблюдением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.

Цели, задачи проверки:

Решение руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, изданное в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и на основании требования прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов по поступившим в органы прокуратуры материалам и обращениям

Выявленные нарушения (4 шт.):
  • 5. В представленном протоколе заседания врачебной комиссии от 03.03.2019 №10 по изучению случая смерти пациентки Солодкой В.К.. в нем отсутствует решение врачебной комиссии и его обоснование
  • 3. В медицинской документации (амбулаторной карте) отсутствуют выписные эпикризы из историй болезни стационарного больного
  • 2. На госпитальном этапе наблюдения с 2018 г. нет указания на коды МКБ-Х по заболеваниям. Данные объективного осмотра краткие, в заключительном клиническом диагнозе: формулировка диагноза неполная; допущены множественные сокращения. Стандарт наблюдения за пациентом с НРС: ФП на стационарном этапе предполагает консультацию врача-кардиолога, проведение ЭХО-КГ, холтеровского мониторирования ЭКГ. Данные этих обследований не представлены. Нет записи о противопоказаниях к антикоагулянтам, оценки по шкале СHA2DS2-VASc и HAS-BLED. Антикоагулянты (НФГ) и Антагонисты альдостерона не назначены
  • 1. В амбулаторной карте № 2237 при установленных диагнозах (ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. НРС: постоянная форма ФП. ХСН 2б. ГБ 3 ст; риск 4) отсутствуют инструментальные и лабораторные методы исследования: ЭХО-КГ, суточный мониторинг АД, УЗИ почек, определение микроальбуминурии, клиренса креатинина, показателей свертывающей системы крови. При выборе тактики терапии по поводу НРС: ФП не участвовал врач-кардиолог.
Нарушенный правовой акт:
  • п. 16.4. Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н
  • Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения»)
  • Приказ Минздрава России от 28.12.2012г №1622н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при фибрилляции и трепетании предсердий»
  • Приказ Минздрава России от 28.12.2012 № 1622н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при фибрилляции и трепетании предсердий»; Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями»
  • п. 3 ч.2 ст. 10 Федерального закона от 26.12.2008 № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля», ст.88 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан», пп «а» п. 4 Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства РФ от 12.11.2012 №1152, п.7.1.2.1, п. 7.1.2.2. Положения о территориальном органе Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, утвержденного приказом Минздрава России от 13.12.2012 №1040н.
Выданные предписания:
  • 4. В протоколах заседания врачебной комиссии по изучению случая смерти пациентов оформлять решение врачебной комиссии и его обоснование (п. 16.4. Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н).
  • 3. В медицинской документации (амбулаторной карте) вкладывать выписные эпикризы из историй болезни стационарного больного (основание Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения»).
  • 2. Записи в медицинских картах выполнять полно, четко, разборчиво, с обоснованием, с кодами МКБ-10.
  • 1. Принять меры при оказании медицинской помощи по соблюдению требований в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

🔔 Получайте уведомления о новых проверках!

Будьте в курсе всех проверок этой организации в реальном времени

Подписаться

Подробная информация

Объект КНМ, комплекс атрибутов, описывающих объект проверки

Адрес объекта проведения КНМ 182670, Псковская область, г. Дно, ул. Карла Маркса, д. 19.
Тип адреса места составления акта о проведении КНМ Место фактического осуществления деятельности
Тип объекта проведения КНМ Иное
Адрес объекта проведения КНМ 182620, Россия, Псковская область, Порхов, ул. Мебельная, д. 4
Тип адреса места составления акта о проведении КНМ Место нахождения юридического лица
Тип объекта проведения КНМ Иное

Результат проведения КНМ

Дата и время составления акта о проведении КНМ 21.06.2019 15:00:00
Место составления акта о проведении КНМ 180007, Псковская область, г. Псков, ул. Р. Люксембург, д. 12
Тип адреса места составления акта о проведении КНМ Иное
Длительность КНМ (в днях) 15
Срок проведения КНМ (в рабочих часах) 60
Сведения об ознакомлении или отказе от ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи ознакомлен, акт подписан
Отметка об ознакомлении или отказе от ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи Нет

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность должностного лица (должностных лиц), проводившего КНМ

ФИО должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ В.П.Лежнин
Должность должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ руководитель
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ Проверяющий
ФИО должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ Н.В.Хростицкая
Должность должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ начальник отдела
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ Проверяющий
ФИО должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ Ф.Е.Рудёнок
Должность должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ врач-кардиолог
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ Эксперт

Нарушение, связанное с результатом КНМ

Характер выявленного нарушения Сведения о нарушении
Сведения о выявленных нарушениях обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения (с указанием положений правовых актов) 5. В представленном протоколе заседания врачебной комиссии от 03.03.2019 №10 по изучению случая смерти пациентки Солодкой В.К.. в нем отсутствует решение врачебной комиссии и его обоснование
Характер выявленного нарушения Сведения о нарушении
Сведения о выявленных нарушениях обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения (с указанием положений правовых актов) 3. В медицинской документации (амбулаторной карте) отсутствуют выписные эпикризы из историй болезни стационарного больного
Характер выявленного нарушения Сведения о нарушении
Сведения о выявленных нарушениях обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения (с указанием положений правовых актов) 2. На госпитальном этапе наблюдения с 2018 г. нет указания на коды МКБ-Х по заболеваниям. Данные объективного осмотра краткие, в заключительном клиническом диагнозе: формулировка диагноза неполная; допущены множественные сокращения. Стандарт наблюдения за пациентом с НРС: ФП на стационарном этапе предполагает консультацию врача-кардиолога, проведение ЭХО-КГ, холтеровского мониторирования ЭКГ. Данные этих обследований не представлены. Нет записи о противопоказаниях к антикоагулянтам, оценки по шкале СHA2DS2-VASc и HAS-BLED. Антикоагулянты (НФГ) и Антагонисты альдостерона не назначены
Характер выявленного нарушения Сведения о нарушении
Сведения о выявленных нарушениях обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения (с указанием положений правовых актов) 1. В амбулаторной карте № 2237 при установленных диагнозах (ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. НРС: постоянная форма ФП. ХСН 2б. ГБ 3 ст; риск 4) отсутствуют инструментальные и лабораторные методы исследования: ЭХО-КГ, суточный мониторинг АД, УЗИ почек, определение микроальбуминурии, клиренса креатинина, показателей свертывающей системы крови. При выборе тактики терапии по поводу НРС: ФП не участвовал врач-кардиолог.

Сведения о выданных предписаниях об устранении выявленных нарушений и (или) о проведении мероприятий по предотвращению причинения вреда (реквизиты, срок выполнения, содержание предписания)

Реквизиты предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ 25/33
Дата вынесения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ 21.06.2019
Срок выполнения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ 21.07.2019
Содержание предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ 4. В протоколах заседания врачебной комиссии по изучению случая смерти пациентов оформлять решение врачебной комиссии и его обоснование (п. 16.4. Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н).
Отметка о невыполнении предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ Нет

Положение нарушенного правового акта по выявленным нарушениям обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами.

Положение нормативно-правового акта п. 16.4. Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н
Тип положения нормативно-правового акта Подлежащие проверке обязательные требования и требования установленные муниципальными правовыми актами

Сведения о выданных предписаниях об устранении выявленных нарушений и (или) о проведении мероприятий по предотвращению причинения вреда (реквизиты, срок выполнения, содержание предписания)

Реквизиты предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ 25/33
Дата вынесения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ 21.06.2019
Срок выполнения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ 21.07.2019
Содержание предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ 3. В медицинской документации (амбулаторной карте) вкладывать выписные эпикризы из историй болезни стационарного больного (основание Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения»).
Отметка о невыполнении предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ Нет

Положение нарушенного правового акта по выявленным нарушениям обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами.

Положение нормативно-правового акта Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения»)
Тип положения нормативно-правового акта Подлежащие проверке обязательные требования и требования установленные муниципальными правовыми актами

Сведения о выданных предписаниях об устранении выявленных нарушений и (или) о проведении мероприятий по предотвращению причинения вреда (реквизиты, срок выполнения, содержание предписания)

Реквизиты предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ 25/33
Дата вынесения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ 21.06.2019
Срок выполнения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ 21.07.2019
Содержание предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ 2. Записи в медицинских картах выполнять полно, четко, разборчиво, с обоснованием, с кодами МКБ-10.
Отметка о невыполнении предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ Нет

Положение нарушенного правового акта по выявленным нарушениям обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами.

Положение нормативно-правового акта Приказ Минздрава России от 28.12.2012г №1622н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при фибрилляции и трепетании предсердий»
Тип положения нормативно-правового акта Подлежащие проверке обязательные требования и требования установленные муниципальными правовыми актами

Сведения о выданных предписаниях об устранении выявленных нарушений и (или) о проведении мероприятий по предотвращению причинения вреда (реквизиты, срок выполнения, содержание предписания)

Реквизиты предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ 25/33
Дата вынесения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ 21.06.2019
Срок выполнения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ 21.07.2019
Содержание предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ 1. Принять меры при оказании медицинской помощи по соблюдению требований в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Отметка о невыполнении предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ Нет

Положение нарушенного правового акта по выявленным нарушениям обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами.

Положение нормативно-правового акта Приказ Минздрава России от 28.12.2012 № 1622н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при фибрилляции и трепетании предсердий»; Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012г. № 918н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями»
Тип положения нормативно-правового акта Подлежащие проверке обязательные требования и требования установленные муниципальными правовыми актами

Сведения о результате КНМ

Тип сведений о результате Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
Формулировка сведения о результате ознакомлен, акт подписан

Вид государственного контроля (надзора)

Вид государственного контроля (надзора) Федеральный государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, включая федеральный государственный контроль за оказанием психиатрической помощи.
Вид государственного контроля (надзора) Федеральный государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, включая федеральный государственный контроль за оказанием психиатрической помощи.

Cубъект КНМ

Субъект проверки - Резидент РФ Нет
Тип субъекта КНМ ЮЛ/ИП
Наименование юридического лица (ЮЛ) или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя, в отношении которого проводится КНМ филиал «Дновский» государственного бюджетного учреждения здравоохранения Псковской области «Порховская межрайонная больница»
ИНН проверяемого лица 6017011756
ОГРН проверяемого лица 1156027008664

Общий состав атрибутов для классификации КНМ

Форма проведения КНМ Документарная
Вид государственного контроля (надзора) Федеральный государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, включая федеральный государственный контроль за оказанием психиатрической помощи.

Орган контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) проводящий КНМ

Идентификатор органа контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) 10000068980
Наименование органа контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Псковской области
ОГРН органа государственного контроля (надзора) 1066027003008
Идентификатор органа контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) вышестоящей организации 10000001127

Контрольно-надзорная функция из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ), привязанная к КНМ

Идентификатор контрольно-надзорной функции из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) 10000529104
Наименование контрольно-надзорной функции из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) Государственный контроль за соблюдением, осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи
Идентификатор контрольно-надзорной функции из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) 10003677094
Наименование контрольно-надзорной функции из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) Государственный контроль за соблюдением органами государственной власти и органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, а также осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями прав граждан в сфере охраны здоровья

Уполномоченное должностное лицо на проведение КНМ, или эксперт, представитель экспертной организации, привлекаемый к проведению КНМ

ФИО должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ В.П.Лежнин
Должность должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ руководитель
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ Проверяющий
ФИО должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ Ф.Е.Рудёнок
Должность должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ врач-кардиолог
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ Эксперт
ФИО должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ Н.В.Хростицкая
Должность должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ начальник отдела
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ Проверяющий

Сведения о согласовании проведения КНМ с органом прокуратуры

Дата начала проведения мероприятия 30.05.2019
Дата окончания проведения мероприятия 21.06.2019
Метка об указании только месяца проведения (КНМ) для плановых КНМ Нет
Отметка о включении плановой проверки (КНМ) в ежегодный сводный план проведения плановых проверок Нет
Цели, задачи, предмет КНМ проверка проводится с целью: проверки доводов, изложенных в обращении Солодкого А.П. проживающего по адресу: 182670, Псковская область, г. Дно, ул. Петрова, д. 57, кв. 18, по вопросу ненадлежащего оказания в филиале «Дновский» ГБУЗ «Порховская межрайонная больница» медицинской помощи его жене Солодкой В.К., умершей 09.02.2019; проверка проводится по требованию прокуратуры Псковской области от 23.05.2019 №7-70-2009 (ПО №016739); - задачей настоящей проверки является: проведение мероприятий по контролю за соблюдением прав граждан в сфере охраны здоровья граждан; проведение мероприятий по контролю за соблюдением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.

Мероприятие по контролю, необходимое для достижения целей и задач проведения КНМ

Наименование мероприятия по контролю, необходимого для достижения целей и задач проведения КНМ 1. В процессе проверки провести следующие мероприятия по контролю, необходимые для достижения целей и задач проведения проверки (с указанием наименования мероприятия по контролю и сроков его проведения), по 21 июня 2019 года включительно: а) рассмотрение документов и материалов, характеризующих соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья граждан и соблюдение применения порядков оказания медицинской помощи и стандартов при оказании медицинской помощи Солодкой В.К. (1 рабочий день): 1.1. Рассмотрение и анализ жалоб Солодкой В.К. или ее представителя, направленных в ГБУЗ «Порховская межрайонная больница», в том числе филиал «Дновский»», связанных с оказанием Солодкой В.К. медицинской помощи данным учреждением, если такие поступали (0,5 рабочих дня с 14-00ч. до 18-00ч.): 1.2. Оценка соблюдения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи (1 рабочий день с 09-00ч. до 18-00ч.): - исследование медицинских карт (стационарной и амбулаторной) Солодкой В.К., получавшей лечение в данном учреждении в 2018 и 2019 гг.

Правовое основание проведения планового КНМ

Наименование основания проведения КНМ Приказ (распоряжение) руководителя органа государственного контроля (надзора), изданный в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и на основании требования прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов по поступившим в органы прокуратуры материалам и обращениям.
Основание проведения КНМ Решение руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, изданное в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и на основании требования прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов по поступившим в органы прокуратуры материалам и обращениям
Сведения о необходимости согласования КНМ Нет

Документ о согласовании (продлении) КНМ

Документ о согласовании проведения КНМ Номер приказа руководителя-Дата приказа руководителя
Номер распоряжения или приказа руководителя (заместителя руководителя) органа контроля (надзора) о проведении КНМ 33-п/19
Дата распоряжения или приказа руководителя (заместителя руководителя) органа контроля (надзора) о продлении срока проведения КНМ 29.05.2019

Правовое основание КНМ

Положение нормативно-правового акта п. 3 ч.2 ст. 10 Федерального закона от 26.12.2008 № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля», ст.88 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан», пп «а» п. 4 Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства РФ от 12.11.2012 №1152, п.7.1.2.1, п. 7.1.2.2. Положения о территориальном органе Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, утвержденного приказом Минздрава России от 13.12.2012 №1040н.
Тип положения нормативно-правового акта Правовые основания проведения проверки
Вакансии вахтой