Причина проверки:

настоящая проверка проводится с целью рассмотрения обращения Азовсковой АГ поступившее из Управления Роспотребнадзора по Самарской области вх от 23122020 7565122020 и информации представленной министерством здравоохранения Самарской области содержащих информацию о возможном причинении вреда здоровью жизни при оказании медицинской помощи сотрудниками ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им ВД Середавина» Азовсковой ГИ на основании мотивированного представления 04 от 26012021

Выявленные нарушения (1 шт.):

• пп а п 22 Приказ Минздрава России от 10052017 203н Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи а именно заполнение не все разделы предусмотренные стационарной картой 76569201 лист регистрации «сестринских противопролежневых мероприятий у лежачего больного» и шкала оценки степени риска развития пролежней по Ватерлоу заполнены включительно до 1400 19112020г с указанием парентерального питания с подсчетом суточного количества принятого белка оценкой кожных покровов и степени «подвижности пациента» и пр в то время как смерть пациентки официально зарегистрирована 18112020г в 2245 Лист записи температуры Временных методических рекомендаций МЗ РФ Профилактика диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID19 версия 9 от 26102020 а именно результаты осмотра и обследования врачом приемного покоя интерпретированы неправильно поскольку уже на момент госпитализации в 1347 13112021г по тяжести состояния и показателю SpO2 < 93 пациентка нуждалась в лечении в условиях ОРИТ а перевод в ОРИТ осуществлен только дежурным врачом в 2100 131121г Назначенные пациентке при поступлении 13112021г лекарственные препараты практически полностью дублируют терапию которая проводилась амбулаторно и была неэффективна для данной пациентки цефтриаксон моксифлоксацин дексаметазон

Нарушенный правовой акт:

• Постановление Правительства РФ от 03042020 438 «Об особенностях осуществления в 2020 году государственного контроля надзора муниципального контроля и о внесении изменения в пункт 7 Правил подготовки органами государственного контроля надзора и органами муниципального контроля ежегодных планов проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей» Федеральный закон РФ от 26122008 г 294ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля надзора и муниципального контроля» Федеральный закон РФ от 21112011 г 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Федеральный закон от 04052011 г 99ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» Федеральный закон от 12042010 61ФЗ «Об обращении лекарственных средств» Положение о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30062004 323 Постановление Правительства РФ от 16042012 г 291 «О лицензировании медицинской деятельности за исключением указанной деятельности осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра «Сколково»» вместе с «Положением о лицензировании медицинской деятельности за исключением указанной деятельности осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра «Сколково»»
• Постановление Правительства Российской Федерации от 12112012 г 1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности» Постановление Правительства РФ от 25092012 г 970 «Об утверждении Положения о государственном контроле за обращением медицинских изделий» Постановление Правительства Российской Федерации от 15102012г 1043 «Об утверждении Положения о федеральном государственном надзоре в сфере обращения лекарственных средств» Приказ Минздрава России от 13082020 г 844н «Об утверждении типового положения о территориальном органе Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения»

Выданные предписания:

• 1 Обеспечить оказание медицинской помощи пациентам в соответствии с Временными методическими рекомендациями «Профилактика диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID19» в актуальной на момент оказания медицинской помощи версии в том числе усилить контроль за их применением2 Принять меры по повышению ответственности должностных лиц по соблюдению критериев оценки качества оказания медицинской помощи3 Организовать работу по недопущению нарушений обязательных требований в сфере здравоохранения