Причина проверки:

проверка по факту причинения вреда здоровью

Выявленные нарушения (4 шт.):

• При проведении первичного определения группы крови и резусфактора реципиента врачом ГБУЗ ПК «ГКБ им МА Тверье» в медицинской карте стационарного больного не указана информация о реагентах которыми проводились исследования что затрудняет прослеживаемость и идентификацию
• Повторная трансфузия пациентке Г в терапевтическом отделении ГБУЗ ПК «ГКБ им МА Тверье» проводилась без подтверждающего исследования групповой резус принадлежности и фенотипирования по антигенам
• Невозможно установить точное времядату проведения лабораторного исследования образца крови реципиентки Г в КДЛ ГБУЗ ПК ГКБ им МА Тверье» согласно Журнала регистрации иммуногематологических исследований крови пациентов стационара в КДЛ Учреждения исследование образца от 21042021 г проводилось на следующий день 22042021 г однако на бланках ГБУЗ ПК ГКБ им МА Тверье «Анализ крови по системе АВО и резусфактору» указана дата выдачи результата от 21042021 г что затрудняет прослеживаемость и идентификацию
• В отделении анестезиологии реанимации ГБУЗ ПК «ГКБ им МА Тверье» в регистрационном журнале Свежезамороженная плазма Криопреципитат отсутствует запись о перелитых 21042021 г гемаконах СЗП пациентке Г что затрудняет прослеживаемость и идентификацию

Нарушенный правовой акт:

• пункты 12 17 и 18 раздела II Правил заготовки хранения транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов утвержденных постановлением Правительства РФ от 22062019 года 797
• пункты 80г 82 83 85 раздела V Правил заготовки хранения транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов утвержденных постановлением Правительства РФ от 22062019 года 797
• пункт 4г пункты 12 17 и 18 раздела II Правил заготовки хранения транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов утвержденных постановлением Правительства РФ от 22062019 года 797
• 294ФЗ от 26122008

Выданные предписания:

• Обеспечить внесение в медицинскую документацию информации о реагентах которыми проводились исследования при проведении первичного определения группы крови и резусфактора реципиента в терапевтическом отделении в целях прослеживаемости и идентификации
• Обеспечить проведение подтверждающего исследования групповой резус принадлежности и фенотипирования по антигенам при проведении повторной трансфузии реципиентам в терапевтическом отделении
• Обеспечить прослеживаемость и идентификацию по времени и дате проведения лабораторных исследований образцов крови реципиентов в КДЛ Учреждения
• Обеспечить внесение в медицинскую документацию информации о всех проведенных гемотрансфузиях в отделении анестезиологии реанимации в целях прослеживаемости и идентификации