215110, Смоленская область, Вяземский район, г. Вязьма, ул. Комсомольская, д. 29
🔎 Тип проверки:
Объявление предостережения
📌 Статус:
Предостережение объявлено
⚠️ Нарушения:
Нет
📅 Дата начала:
16.01.2026
🎯
Основание проведения
Таким образом, невыполнение медицинскими работниками ряда трудовых функций привели к ошибочной вакцинации и нарушают права Прокофьевой М.В. на получение качественной медицинской помощи в полном объеме.
🔔
Предостережение
Выписка о проведении мероприятия
При осуществлении федерального государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности установлено следующее:
(указывается наименование вида государственного контроля (надзора), вида муниципального контроля в соответствии с единым реестром видов федерального государс... Еще...При осуществлении федерального государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности установлено следующее:
(указывается наименование вида государственного контроля (надзора), вида муниципального контроля в соответствии с единым реестром видов федерального государственного контроля (надзора), регионального государственного контроля (надзора), муниципального контроля
В рамках рассмотрения обращения Прокофьевой И.А. (вх. № О67-223/25 от 17.12.2025) по вопросу ошибочной вакцинации ребенка вакциной АДС-М в областном государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Вяземская центральная районная больница» Темкинская УБ (далее – ОГБУЗ «Вяземская ЦРБ»), в соответствии с п. 2 ч. 1 ст. 10 Федерального закона № 59-ФЗ Территориальным органом Росздравнадзора по Смоленской области по указанному в обращении вопросе была запрошена информация в ОГБУЗ «Вяземская ЦРБ». По результатам анализа информации, официально предоставленной медицинской организацией (за подписью уполномоченного лица, назначенного на руководящую должность и несущего ответственность согласно возложенным на него обязанностям) установлено следующее.
Согласно предоставленной ОГБУЗ «Вяземская ЦРБ» информации, Прокофьевой Маргарите Валентиновне, 12.07.2016 года рождения, действительно была ошибочно проведена вакцинация АДС-М. В истории развития ребенка (форма № 112/у) и прививочном сертификате (форма № 156/у-93) информация о проведенной ранее (31.07.2023) вакцинации имеется, однако в карте профилактических прививок (форма 063/у) данная информация отсутствует.
По выявленному факту администрацией ОГБУЗ «Вяземская ЦРБ» проведен внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности, взяты объяснительные с медицинских работников. В ходе внутреннего контроля установлено, что имеет место отсутствие процедуры двойной проверки данных в медицинской документации медицинской сестрой и врачем перед вакцинацией, человеческий фактор: усталость, невнимательность, пожилой возраст медработников
За допущенную ошибку врачу-педиатру Казаченковой Н.Д. и медицинской сестре Сладковой В.И. объявлено административное взыскание в виде замечания. С медицинскими работниками проведена беседа о качестве ведения медицинской документации.
Таким образом, невыполнение медицинскими работниками ряда трудовых функций привели к ошибочной вакцинации и нарушают права Прокофьевой М.В. на получение качественной медицинской помощи в полном объеме.
(приводится описание, включая адрес (место) (при наличии), действий (бездействия), организации, ее должностных лиц и (или) работников, индивидуального предпринимателя и (или) его работников, которые могут привести/приводят к нарушениям обязательных требований)
Указанные действия (бездействие) могут привести/приводят к нарушениям следующих обязательных требований: ч. 3, 6 ст. 4, ч.1 ст.30, п. 2 ч. 2 ст. 37, п. 2 ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; Трудовой функции 3.1.4.: «Организация и контроль проведения иммунопрофилактики инфекционных заболеваний», Трудовой функции 3.1.5.: «Контроль выполнения должностных обязанностей медицинской сестрой участковой на педиатрическом участке» Профессионального стандарта «Врач-педиатр участковый», утвержденного приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 27 марта 2017 года N 306н; Трудовой функции 3.1.3.: «Выполнение работы по проведению иммунопрофилактики инфекционных заболеваний в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и по эпидемическим показаниям», Трудовой функции 3.1.4.: «Ведение медицинской документации, в том числе в форме электронного документа» Профессионального стандарта медицинская сестра/медицинский брат, Утвержденного приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31 июля 2020 года N 475н.
(приводится описание действий (бездействия) организации, ее должностных лиц и (или) работников, индивидуального предпринимателя и (или) его работников, которые могут привести/приводят к нарушениям обязательных требований)
4. В соответствии с частью 1 статьи 49 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации»
ОБЪЯВЛЯЮ ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ
о недопустимости нарушения обязательных требований и предлагаю:
принять меры по соблюдению обязательных требований, указанных в пунктах 2 - 3 настоящего Предостережения в части организации надлежащего ведения медицинской документации, соблюдения национального календаря профилактических прививок.
Информацию об исполнении настоящего Предостережения направить в Территориальный орган Росздравнадзора по Смоленской области на бумажном носителе почтовым отправлением по адресу: 214000, г. Смоленск, ул. Большая Советская, д.30/11, 4-ый этаж, либо в виде электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица, на адрес электронной почты info@reg67.roszdravnadzor.gov.ru
(указываются меры, которые необходимо принять контролируемому лицу для обеспечения соблюдения обязательных требований, а также при необходимости сроки их принятия (не может быть указано требование
о предоставлении контролируемым лицом сведений и документов)
5. Вы вправе подать возражение на данное предостережение в порядке, установленном п. 21-25 Положения о федеральном государственном контроле (надзоре) качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 29.06.2021 № 1048.
(указывается ссылка на положение о виде контроля, которым установлен порядок подачи и рассмотрения возражения в отношении предостережения)
6 *. В целях профилактики нарушения обязательных требований вы можете провести самостоятельную оценку соблюдения обязательных требований (самообследование) с использованием способов, указанных на официальном сайте по адресу https://67reg.roszdravnadzor.gov.ru/.
* Пункт 6 указывается при условии наличия самообследования в числе используемых профилактических мероприятий по соответствующему виду контроля.
Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Смоленской области организовало проверку (статус: Предостережение объявлено) . организации ОБЛАСТНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ВЯЗЕМСКАЯ ЦЕНТРАЛЬНАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА" (ИНН: 6722038357) , адрес: 215110, Смоленская область, Вяземский район, г. Вязьма, ул. Комсомольская, д. 29
Предостережение:
Выписка о проведении мероприятия
При осуществлении федерального государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности установлено следующее:
(указывается наименование вида государственного контроля (надзора), вида муниципального контроля в соответствии с единым реестром видов федерального государственного контроля (надзора), регионального государственного контроля (надзора), муниципального контроля
В рамках рассмотрения обращения Прокофьевой И.А. (вх. № О67-223/25 от 17.12.2025) по вопросу ошибочной вакцинации ребенка вакциной АДС-М в областном государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Вяземская центральная районная больница» Темкинская УБ (далее – ОГБУЗ «Вяземская ЦРБ»), в соответствии с п. 2 ч. 1 ст. 10 Федерального закона № 59-ФЗ Территориальным органом Росздравнадзора по Смоленской области по указанному в обращении вопросе была запрошена информация в ОГБУЗ «Вяземская ЦРБ». По результатам анализа информации, официально предоставленной медицинской организацией (за подписью уполномоченного лица, назначенного на руководящую должность и несущего ответственность согласно возложенным на него обязанностям) установлено следующее.
Согласно предоставленной ОГБУЗ «Вяземская ЦРБ» информации, Прокофьевой Маргарите Валентиновне, 12.07.2016 года рождения, действительно была ошибочно проведена вакцинация АДС-М. В истории развития ребенка (форма № 112/у) и прививочном сертификате (форма № 156/у-93) информация о проведенной ранее (31.07.2023) вакцинации имеется, однако в карте профилактических прививок (форма 063/у) данная информация отсутствует.
По выявленному факту администрацией ОГБУЗ «Вяземская ЦРБ» проведен внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности, взяты объяснительные с медицинских работников. В ходе внутреннего контроля установлено, что имеет место отсутствие процедуры двойной проверки данных в медицинской документации медицинской сестрой и врачем перед вакцинацией, человеческий фактор: усталость, невнимательность, пожилой возраст медработников
За допущенную ошибку врачу-педиатру Казаченковой Н.Д. и медицинской сестре Сладковой В.И. объявлено административное взыскание в виде замечания. С медицинскими работниками проведена беседа о качестве ведения медицинской документации.
Таким образом, невыполнение медицинскими работниками ряда трудовых функций привели к ошибочной вакцинации и нарушают права Прокофьевой М.В. на получение качественной медицинской помощи в полном объеме.
(приводится описание, включая адрес (место) (при наличии), действий (бездействия), организации, ее должностных лиц и (или) работников, индивидуального предпринимателя и (или) его работников, которые могут привести/приводят к нарушениям обязательных требований)
Указанные действия (бездействие) могут привести/приводят к нарушениям следующих обязательных требований: ч. 3, 6 ст. 4, ч.1 ст.30, п. 2 ч. 2 ст. 37, п. 2 ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; Трудовой функции 3.1.4.: «Организация и контроль проведения иммунопрофилактики инфекционных заболеваний», Трудовой функции 3.1.5.: «Контроль выполнения должностных обязанностей медицинской сестрой участковой на педиатрическом участке» Профессионального стандарта «Врач-педиатр участковый», утвержденного приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 27 марта 2017 года N 306н; Трудовой функции 3.1.3.: «Выполнение работы по проведению иммунопрофилактики инфекционных заболеваний в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и по эпидемическим показаниям», Трудовой функции 3.1.4.: «Ведение медицинской документации, в том числе в форме электронного документа» Профессионального стандарта медицинская сестра/медицинский брат, Утвержденного приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31 июля 2020 года N 475н.
(приводится описание действий (бездействия) организации, ее должностных лиц и (или) работников, индивидуального предпринимателя и (или) его работников, которые могут привести/приводят к нарушениям обязательных требований)
4. В соответствии с частью 1 статьи 49 Федерального закона от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации»
ОБЪЯВЛЯЮ ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ
о недопустимости нарушения обязательных требований и предлагаю:
принять меры по соблюдению обязательных требований, указанных в пунктах 2 - 3 настоящего Предостережения в части организации надлежащего ведения медицинской документации, соблюдения национального календаря профилактических прививок.
Информацию об исполнении настоящего Предостережения направить в Территориальный орган Росздравнадзора по Смоленской области на бумажном носителе почтовым отправлением по адресу: 214000, г. Смоленск, ул. Большая Советская, д.30/11, 4-ый этаж, либо в виде электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица, на адрес электронной почты info@reg67.roszdravnadzor.gov.ru
(указываются меры, которые необходимо принять контролируемому лицу для обеспечения соблюдения обязательных требований, а также при необходимости сроки их принятия (не может быть указано требование
о предоставлении контролируемым лицом сведений и документов)
5. Вы вправе подать возражение на данное предостережение в порядке, установленном п. 21-25 Положения о федеральном государственном контроле (надзоре) качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 29.06.2021 № 1048.
(указывается ссылка на положение о виде контроля, которым установлен порядок подачи и рассмотрения возражения в отношении предостережения)
6 *. В целях профилактики нарушения обязательных требований вы можете провести самостоятельную оценку соблюдения обязательных требований (самообследование) с использованием способов, указанных на официальном сайте по адресу https://67reg.roszdravnadzor.gov.ru/.
* Пункт 6 указывается при условии наличия самообследования в числе используемых профилактических мероприятий по соответствующему виду контроля.