Причина проверки:

Выполнение требования СУ СК России по Тамбовской области Жердевского межрайонного следственного отдела от 12.02.2019 № 118029800080000029-18/133-2019 (вх.№ В68-01.07-348/19 от 14.02.2019) о проведении проверки по факту смерти гражданина.

Цели, задачи проверки:

(294-ФЗ) Решение руководителя органа государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля, изданное в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и на основании требования прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов по поступившим в органы прокуратуры материалам и обращениям

Выявленные нарушения (1 шт.):

• В ходе проверки выявлены нарушения по государственному контролю качества и безопасности медицинской деятельности

Выданные предписания:

• В нарушение приложения №5 приказа Минздрава России №572н от 01.11.2012 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»: - при повышении АД на сроке 27 нед. беременности в сочетании с отечным синдромом врачом акушером-гинекологом без проведения должного обследования и уточнения диагноза назначается Допегит в дозе 250 мг 2 р/д per os, тогда как согласно приложения 5 приказа Минздрава России №572н от 01.11.2012 необходимо было назначение следующих исследований: ЭКГ, протеинурия, определение суточного белка в моче, триглицериды, электролиты крови (Са, Mg), коагулограмма, гемостазиограмма, консультация кардиолога; - при поступлении беременной в медицинскую организацию в крайне тяжелом состоянии, и далее, при ухудшении ее состояния, не проводились дополнительные обследования: ЭКГ, рентгенография легких, УЗИ органов брюшной полости, гемостазиограмма, коагуляционный гемостаз, исследование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, Д-димера, не оценивался диурез пациентки; - сразу при поступлении пациентки в Жердевскую ЦРБ не поставлен в известность ДКЦ, не вызваны специалисты по линии санавиации; При поступлении пациентки в крайне тяжелом состоянии в стационар ТОГБУЗ «Жердевская ЦРБ» не проводился консилиум в составе начмеда, заведующего отделением; Замечания по протоколу операции: 1) не осмотрен серозный покров матки, по ходу операции не исключена маточно-плацентарная аппоплексия матки (матка Кювелера); 2) нет описания удаленного препарата; 3) нет послеоперационного диагноза. Объем и качество инфузионной терапии, проводимой пациентке, не соответствуют требованиям «Клинических рекомендаций (протокола лечения): «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях» (М.2014г), (приложение №3); Не выставлены показания к проведению продленной ИВЛ. Не выполнен протокол "Анестезия и интенсивная терапия при массивной кровопотере в акушерстве" (М., 2018г).