Проверка ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ТАМБОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ДИСПАНСЕР"
№68240371000011227046
🔢 ИНН:
6820008689
🆔 ОГРН:
1026800885803
📍 Адрес:
392513, ТАМБОВСКАЯ ОБЛАСТЬ, Р-Н ТАМБОВСКИЙ, П ГЕОРГИЕВСКИЙ,
🔍 Тип проверки:
Объявление предостережения
📌 Статус:
Предостережение объявлено
⚠️ Нарушения:
Да
📅 Дата начала:
04.07.2024
🎯
Основание проведения
Указанные действия (бездействие) приводят к нарушениям следующих обязательных требований:
- п.7,8 ст.66 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";
- постановления Правительства РФ от 20 сентября 2012 г. N 950 "Об утверждении Прав... Еще...Указанные действия (бездействие) приводят к нарушениям следующих обязательных требований:
- п.7,8 ст.66 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";
- постановления Правительства РФ от 20 сентября 2012 г. N 950 "Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека";
- п.11 Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденных приказом Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. N 785н.
🔔
Предостережение
Согласно информации Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека «О регистрации очага туберкулеза в ОГБУЗ «Тамбовская психиатрическая клиническая больница» в Тамбовской области зарегистрировано два случ... Еще...Согласно информации Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека «О регистрации очага туберкулеза в ОГБУЗ «Тамбовская психиатрическая клиническая больница» в Тамбовской области зарегистрировано два случая туберкулеза среди пациентов ОГБУЗ «Тамбовская психиатрическая клиническая больница», один из которых закончился летальным исходом. В ГБУЗ «Тамбовский областной клинический противотуберкулезный диспансер» был направлен запрос о предоставлении первичной медицинской документации и результатов разбора случая летального исхода врачебной комиссией медицинской организации.
Из полученных от ОГБУЗ «ТПКБ» данных (исх. №7855 от 25.06.2024 г.; вх.В68-06-820/24-4 от 25.06.2024) установлено, что пациент П.С.В., после проведения очередного флюорографического обследования в январе 2024 года, в феврале 2024 года был консультирован врачом-фтизиатром и переведен в целью дообследования и установления диагноза в Моршанский филиал ГБУЗ «Тамбовский областной клинический противотуберкулезный диспансер», где находился с 13.02.2024 по 21.03.2024 г.
26.06.2024 г. из ГБУЗ «ТОКПД» (исх. №794/24 от 26.06.2024, вх. №В68-06-820/24-5 от 26.06.2024) получена история болезни пациента П.С.В. и копия протокола заседания врачебной комиссии по рассмотрению случая летального исхода, проведенного 25.06.2024 г.
Установлено, что П.С.В. поступил в Моршанский филиал ГБУЗ «ТОКПД» 13.02.2024 г. из ОГБУЗ «Тамбовская психиатрическая клиническая больница» с диагнозом: «Очаговый туберкулез верхней доли легких неясной активности» с целью уточнения диагноза и степени активности процесса, где было проведено обследование, в результате которого 19.03.2024 г. протоколом врачебной комиссии № 19 утвержден диагноз: Очаговый туберкулез верхних долей обоих легких в фазе инфильтрации. МБТ (-).
Пациент получал специфическую противотуберкулезную и симптоматическую терапию, однако 21.03.2024 г. наступила внезапная смерть пациента. В истории болезни №17/3 отсутствует информация о проведении реанимационных мероприятий, нет подробной информации об обстоятельствах смерти, отсутствует протокол установления смерти человека.
Из протокола заседания врачебной комиссии ГБУЗ «ТОКПД» от 25.06.2024 г. следует, что пациенту проводилось необходимое лечение, но одышка нарастала, усиливался кашель, в результате пациент скончался от хронической обструктивной болезни легких, осложненной хроническим легочным сердцем в стадии декомпенсации, хотя в ежедневных дневниках лечащего врача с момента поступления до момента смерти пациента отсутствует информация об ухудшении общего состояния и жалобах на усиление кашля. Нарастание одышки также не зафиксировано в медицинской документации пациента.
Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Тамбовской области организовало проверку (статус: Предостережение объявлено) . организации ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ТАМБОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ДИСПАНСЕР" (ИНН: 6820008689) , адрес: 392513, ТАМБОВСКАЯ ОБЛАСТЬ, Р-Н ТАМБОВСКИЙ, П ГЕОРГИЕВСКИЙ,
Предостережение:
Согласно информации Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека «О регистрации очага туберкулеза в ОГБУЗ «Тамбовская психиатрическая клиническая больница» в Тамбовской области зарегистрировано два случая туберкулеза среди пациентов ОГБУЗ «Тамбовская психиатрическая клиническая больница», один из которых закончился летальным исходом. В ГБУЗ «Тамбовский областной клинический противотуберкулезный диспансер» был направлен запрос о предоставлении первичной медицинской документации и результатов разбора случая летального исхода врачебной комиссией медицинской организации.
Из полученных от ОГБУЗ «ТПКБ» данных (исх. №7855 от 25.06.2024 г.; вх.В68-06-820/24-4 от 25.06.2024) установлено, что пациент П.С.В., после проведения очередного флюорографического обследования в январе 2024 года, в феврале 2024 года был консультирован врачом-фтизиатром и переведен в целью дообследования и установления диагноза в Моршанский филиал ГБУЗ «Тамбовский областной клинический противотуберкулезный диспансер», где находился с 13.02.2024 по 21.03.2024 г.
26.06.2024 г. из ГБУЗ «ТОКПД» (исх. №794/24 от 26.06.2024, вх. №В68-06-820/24-5 от 26.06.2024) получена история болезни пациента П.С.В. и копия протокола заседания врачебной комиссии по рассмотрению случая летального исхода, проведенного 25.06.2024 г.
Установлено, что П.С.В. поступил в Моршанский филиал ГБУЗ «ТОКПД» 13.02.2024 г. из ОГБУЗ «Тамбовская психиатрическая клиническая больница» с диагнозом: «Очаговый туберкулез верхней доли легких неясной активности» с целью уточнения диагноза и степени активности процесса, где было проведено обследование, в результате которого 19.03.2024 г. протоколом врачебной комиссии № 19 утвержден диагноз: Очаговый туберкулез верхних долей обоих легких в фазе инфильтрации. МБТ (-).
Пациент получал специфическую противотуберкулезную и симптоматическую терапию, однако 21.03.2024 г. наступила внезапная смерть пациента. В истории болезни №17/3 отсутствует информация о проведении реанимационных мероприятий, нет подробной информации об обстоятельствах смерти, отсутствует протокол установления смерти человека.
Из протокола заседания врачебной комиссии ГБУЗ «ТОКПД» от 25.06.2024 г. следует, что пациенту проводилось необходимое лечение, но одышка нарастала, усиливался кашель, в результате пациент скончался от хронической обструктивной болезни легких, осложненной хроническим легочным сердцем в стадии декомпенсации, хотя в ежедневных дневниках лечащего врача с момента поступления до момента смерти пациента отсутствует информация об ухудшении общего состояния и жалобах на усиление кашля. Нарастание одышки также не зафиксировано в медицинской документации пациента.
Федеральный государственный контроль (надзор) качества и безопасности медицинской деятельности
Вид КНМ
Значение
Объявление предостережения
Контролируемое лицо
ИНН
6820008689
ОГРН
1026800885803
Наименование
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ТАМБОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ДИСПАНСЕР"
Код МСП
Не является субъектом МСП
Тип
ЮЛ
ОКВЭД
Код
86.10
Наименование
Деятельность больничных организаций
Объект контроля
Адрес
392513, ТАМБОВСКАЯ ОБЛАСТЬ, Р-Н ТАМБОВСКИЙ, П ГЕОРГИЕВСКИЙ,
Тип объекта
Значение
Деятельность и действия
Вид объекта
Значение
деятельность медицинских организаций (в том числе медицинских работников)
Подвид объекта
Значение
деятельность медицинских организаций (в том числе медицинских работников)
Категория риска
Значение
средний риск
Инспектор
ФИО инспектора
Чернышев А.В.
ФИО инспектора
Вигдорович Е.В.
Должность инспектора
Значение
Руководитель Территориального органа Росздравнадзора
Должность инспектора
Значение
Начальник отдела Территориального органа Росздравнадзора
Орган контроля (надзора)
Значение
Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Тамбовской области
Основание проведения
Текст
Указанные действия (бездействие) приводят к нарушениям следующих обязательных требований:
- п.7,8 ст.66 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";
- постановления Правительства РФ от 20 сентября 2012 г. N 950 "Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека";
- п.11 Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденных приказом Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. N 785н.
Основной
Нет
Требуется согласование
Нет
Тип основания
Наличие текста
Да
Требуется согласование
Нет
Требуется дата
Нет
Описание
Значение
Согласно информации Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека «О регистрации очага туберкулеза в ОГБУЗ «Тамбовская психиатрическая клиническая больница» в Тамбовской области зарегистрировано два случая туберкулеза среди пациентов ОГБУЗ «Тамбовская психиатрическая клиническая больница», один из которых закончился летальным исходом. В ГБУЗ «Тамбовский областной клинический противотуберкулезный диспансер» был направлен запрос о предоставлении первичной медицинской документации и результатов разбора случая летального исхода врачебной комиссией медицинской организации.
Из полученных от ОГБУЗ «ТПКБ» данных (исх. №7855 от 25.06.2024 г.; вх.В68-06-820/24-4 от 25.06.2024) установлено, что пациент П.С.В., после проведения очередного флюорографического обследования в январе 2024 года, в феврале 2024 года был консультирован врачом-фтизиатром и переведен в целью дообследования и установления диагноза в Моршанский филиал ГБУЗ «Тамбовский областной клинический противотуберкулезный диспансер», где находился с 13.02.2024 по 21.03.2024 г.
26.06.2024 г. из ГБУЗ «ТОКПД» (исх. №794/24 от 26.06.2024, вх. №В68-06-820/24-5 от 26.06.2024) получена история болезни пациента П.С.В. и копия протокола заседания врачебной комиссии по рассмотрению случая летального исхода, проведенного 25.06.2024 г.
Установлено, что П.С.В. поступил в Моршанский филиал ГБУЗ «ТОКПД» 13.02.2024 г. из ОГБУЗ «Тамбовская психиатрическая клиническая больница» с диагнозом: «Очаговый туберкулез верхней доли легких неясной активности» с целью уточнения диагноза и степени активности процесса, где было проведено обследование, в результате которого 19.03.2024 г. протоколом врачебной комиссии № 19 утвержден диагноз: Очаговый туберкулез верхних долей обоих легких в фазе инфильтрации. МБТ (-).
Пациент получал специфическую противотуберкулезную и симптоматическую терапию, однако 21.03.2024 г. наступила внезапная смерть пациента. В истории болезни №17/3 отсутствует информация о проведении реанимационных мероприятий, нет подробной информации об обстоятельствах смерти, отсутствует протокол установления смерти человека.
Из протокола заседания врачебной комиссии ГБУЗ «ТОКПД» от 25.06.2024 г. следует, что пациенту проводилось необходимое лечение, но одышка нарастала, усиливался кашель, в результате пациент скончался от хронической обструктивной болезни легких, осложненной хроническим легочным сердцем в стадии декомпенсации, хотя в ежедневных дневниках лечащего врача с момента поступления до момента смерти пациента отсутствует информация об ухудшении общего состояния и жалобах на усиление кашля. Нарастание одышки также не зафиксировано в медицинской документации пациента.