Причина проверки:

Федеральный государственный санитарноэпидемиологический надзор 52ФЗ от 30031999

Цели, задачи проверки:

ст9 п9 294ФЗ Пост Правительства 944 от 23112009г оказание амбулаторнополиклинической помощи

Выявленные нарушения (24 шт.):

• Экстренные извещения о выявлении случаев внебольничной пневмонии в эпидемиологическое бюро ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Томской области» не передаются так у пациента дневного стационара«Поликлиника 8 медицинская карта стационарного больного ф003у 1 278 16112020 установлен диагноз «Внебольничная пневмония» а согласно базы данных АИС «СГМ» информационноаналитической системы обеспечения деятельности Роспотребнадзора экстренное извещение не было передана на этого больного что является нарушением требований п62 СП 312311613 «Профилактика внебольничных пневмоний» п121 СП 3132314613 «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней»
• При проверке медицинских карт стационарного больного ф003у пациентов дневного стационара «Поликлиника 8» с диагнозом «Внебольничная пневмония» выявлено что врачами не собирается эпидемиологический анамнез с указанием места и времени наличие контакта с больным инфекционным заболеванием или носителем и других условий при которых могло произойти заражение конкретной нозологической формой инфекционной болезни что является нарушением требований п112 СП 3132314613 «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней» п46 СП 312311613 «Профилактика внебольничных пневмоний»
• Медицинские сестры вакцинаторы включенные в состав прививочных бригад в соответствии с представленным приказом 44 от 31082020г «О проведении иммунизации» в функциональные обязанности которых входит проведение иммунизации населения и непосредственно осуществляющие иммунизацию не имеют базовую подготовку по вакцинопрофилактике отсутствуют подтверждающие документы о прохождении цикла усовершенствования медицинской сестры 1 раз в 5 лет что является нарушением п211 п71 СП 33236708 «Организация иммунопрофилактики инфекционных болезней»п332СП 33234208 Обеспечение безопасности иммунизации
• С медицинскими сестрами вакцинаторами в функциональные обязанности которых входит проведение иммунизации населения не проводился первичный инструктаж по нормативным и методическим документам инструкциям по применению МИБП вопросам организации и проведения прививок согласно представленного журнала инструктажей в течение года не проводится действующий семинар по календарному плану утвержденному главным врачом по всем разделам иммунопрофилактики инфекционных болезней что является нарушением п72 СП 33236708 «Организация иммунопрофилактики инфекционных болезней»п332 СП 33234208 Обеспечение безопасности иммунизации
• В поликлинике на момент проверки используется в работе «Журнал регистрации температуры в холодильном оборудовании» нестандартной формы в нем отсутствуют графы «Показания термоиндикаторов» в журнале не отмечаются показания термоиндикаторовчто является нарушением п724 п85 п8123приложения 2 СП 332333216 «Условия транспортирования и хранения иммунобиологических лекарственных препаратов»
• В поликлинике на момент проверки используется в работе «Журнал учета движения ИЛП» нестандартной формыотсутствуют графы «Тип и контрольный номер термоиндикатора» «Показания термоиндикатора» в журнале не отмечаются показания термоиндикаторов что является нарушением п723п81п8123приложения 3 СП 332333216 «Условия транспортирования и хранения иммунобиологических лекарственных препаратов»
• При хранении вакцин против гепатита В АС анатоксина в холодильном оборудовании поликлиники не используются термоиндикаторы как основное средство контроля температурного режима что является нарушением пп722724 СП 332333216 «Условия транспортирования и хранения иммунобиологических лекарственных препаратов»
• В поликлинике в 2020году не проводились учения по выполнению плана экстренных мероприятий по обеспечению холодовой цепи в чрезвычайных ситуацияхв журнале инструктажа отсутствует фиксация о проведении учения что является нарушением п97 СП 332333216 Условия транспортирования и хранения иммунобиологических лекарственных препаратов
• Представленный план экстренных мероприятий по обеспечению холодовой цепи в чрезвычайных ситуациях не содержит информацию о мероприятиях при возникновении пожара и стихийных бедствий при неисправности холодильного оборудования что является нарушением п92приложения 4 СП 332333216 Условия транспортирования и хранения иммунобиологических лекарственных препаратов
• В представленном плане экстренных мероприятий по обеспечению холодовой цепи в чрезвычайных ситуациях не определен транспорт для перевозки ИЛП с указанием контактных телефонов водителей что является нарушениемп93 СП 332333216 Условия транспортирования и хранения иммунобиологических лекарственных препаратов
• В представленном плане экстренных мероприятий по обеспечению холодовой цепи в чрезвычайных ситуациях не включены следующие документысхему размещения холодильного оборудования на территории ОГАУЗ «Поликлиника 8» задействованных для размещения иммунобиологических лекарственных препаратов в повседневном режимесхему размещения резервных холодильного оборудования и термоконтейнеров используемых только в чрезвычайных ситуациях с расчетом их оптимальной потребности расчет потребности холодильного морозильного оборудования и термоконтейнеров для обеспечения сохранности иммунобиологических лекарственных препаратов должностные обязанности лиц по восстановлению работоспособности холодильного оборудования и энергоснабженияпорядок обеспечения сохранности иммунобиологических лекарственных препаратов во время их транспортирования по прямым и кольцевым маршрутам что является нарушением п91 приложения 4 СП 332333216 Условия транспортирования и хранения иммунобиологических лекарственных препаратов
• В ОГАУЗ «Поликлиника 8»отсутствуют следующие документы перечень объектов где организуются профилактические прививки расположенных на территории обслуживания лечебнопрофилактической организации по участкам отделениям списки работающих по каждому объекту со сведениями о профилактических прививках картотека учетных прививочных форм и медицинских отводах отказах от прививок картотека учетных прививочных форм на неработающее население что является нарушением 43 СП 33236708 «Организация иммунопрофилактики инфекционных болезней»
• В ОГАУЗ «Поликлиника 8» отсутствуют журналы учета профилактических прививок ф064у журнал учета выданных сертификатов профилактических прививок что является нарушением 44 СП 33236708 «Организация иммунопрофилактики инфекционных болезней»
• На момент проверки 21062021 при осмотре рук медицинского персонала у медицинской сестры Штиль ЕС кабинета вакцинации 3 на ее руках длинные ногти что является нарушением требований пп121 122 главы 1 санитарноэпидемиологические правила и нормативы СанПиН 213263010 «Санитарноэпидемиологические требования к организациям осуществляющим медицинскую деятельность»
• Профилактическая иммунизация персонала в ОГАУЗ «Поликлиника 8» не организована и не проводится в соответствии с национальным календарем профилактических прививок так например отсутствуют сведения об иммунизации против гриппа дифтерии столбняка кори гепатита В у врачаэндокринолога Онхоновой ОЭврача терапевта участкового Альшанниковой АА фельдшер Могильной НН отсутствуют сведения об иммунизации против дифтерии столбняка кори гепатита В у медицинского брата Азизова ХД пройдено более 10лет с момента предыдущей ревакцинации от дифтерии и столбняка у врачатерапевта Цымпилова АД акушерки смотрового кабинета Лаевой ВО не пройдена ревакцинация против кори у врача Подус АА 1996 грчто является нарушением п 151 главы I СанПиН 213263010 «Санитарноэпидемиологические требования к организациям осуществляющим медицинскую деятельность» приложения 1 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 21032014 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям»
• На крафт пакетах со стерильным материалом не указывается предельный срок хранения согласно инструкции к данному упаковочному материалу
• 2019-07-19T12:45:36.489358
• Не весь уборочный инвентарь хранится в выделенном месте шкафу для уборочного инвентаря вне медицинского кабинета а именно на момент проверки 21062021 в процедурной для «грязных манипуляций» стоял уборочный инвентарь ведро швабра с тряпкой
• Не проводится контроль у сотрудников за ежегодным обследованием на туберкулёз Информация о прохождении обследования на сотрудников не представлена
• Экстренные извещения ОГАУЗ «Поликлиника 8»на пациентов с подозрением на COVID19 или больных COVID19 в ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии по Томской области» не передавались Подтверждающих документов или журналовф060уза период с 21062020 30032021 представлено не было Согласно записям в журнале взятия биоматериала у пациентов с подозрением на новую корона вирусную инфекцию пациенты с положительным результатом выявлялись регулярно
• В соответствии с экспертным заключением 000001592от 26052021 и протоколом лабораторных исследований испытаний 5196 от 20052021 дата отбора 13052021 в 1140в отобранном образце смывов на микробиологические исследования обнаружен Citrobacterfreundi на раковине для мытья рук в процедурном кабинете 2
• Не проводится осмотр больных на педикулез находящихся на дневном стационарном лечении 1 раз в 7 дней А именно Валеева ОН поступила в дневной стационар 09112020 выписана 19112020 осмотр 16112020 на педикулез не проводился Удалов СВ поступил в дневной стационар 10112020 выписан 23112020 осмотр 17112020 на педикулез не проводилсяЕрофеев АВ поступил в дневной стационар 10112020 выписан 24112020 осмотр 17112020 24112021 на педикулез не проводился
• Не получен технический паспорт на рентгеновский кабинет на основе рентгеновского аппарата «УнивеРСМТ» УРС 00513 срок действия технического паспорта до 19042019
• Не проведены 1 раз в 2 года измерения нерадиационных факторов в рентгеновском кабинете кратности воздухообмена протокол Ф00001970 от 05102018 микроклимата протокол Ф00000962 от 14052019 освещенности протокол Ф00000961 от 14052019 уровня шума протокол Ф00000964 от 14052019

Нарушенный правовой акт:

• п62 СП 312311613 «Профилактика внебольничных пневмоний» п121 СП 3132314613 «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней»
• п112 СП 3132314613 «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней» п46 СП 312311613 «Профилактика внебольничных пневмоний»
• М п211 п71 СП 33236708 «Организация иммунопрофилактики инфекционных болезней»п332СП 33234208 Обеспечение безопасности иммунизации
• п72 СП 33236708 «Организация иммунопрофилактики инфекционных болезней»п332 СП 33234208 Обеспечение безопасности иммунизации
• п724 п85 п8123приложения 2 СП 332333216 «Условия транспортирования и хранения иммунобиологических лекарственных препаратов»
• п723п81п8123приложения 3 СП 332333216 «Условия транспортирования и хранения иммунобиологических лекарственных препаратов»
• пп722724 СП 332333216 «Условия транспортирования и хранения иммунобиологических лекарственных препаратов»
• п97 СП 332333216 Условия транспортирования и хранения иммунобиологических лекарственных препаратов
• п92приложения 4 СП 332333216 Условия транспортирования и хранения иммунобиологических лекарственных препаратов
• п93 СП 332333216 Условия транспортирования и хранения иммунобиологических лекарственных препаратов
• п91 приложения 4 СП 332333216 Условия транспортирования и хранения иммунобиологических лекарственных препаратов
• 43 СП 33236708 «Организация иммунопрофилактики инфекционных болезней»
• 44 СП 33236708 «Организация иммунопрофилактики инфекционных болезней»
• пп121 122 главы 1 санитарноэпидемиологические правила и нормативы СанПиН 213263010 «Санитарноэпидемиологические требования к организациям осуществляющим медицинскую деятельность»
• п 151 главы I СанПиН 213263010 «Санитарноэпидемиологические требования к организациям осуществляющим медицинскую деятельность» приложения 1 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 21032014 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям»
• п 225 главы 2 СанПиН 213263010 Санитарноэпидемиологические требования к организациям осуществляющим медицинскую деятельность
• п 641 главы 1 пп 236 31 323 34 главы 2 СанПиН 213263010 Санитарноэпидемиологические требования к организациям осуществляющим медицинскую деятельность
• п 1111 главы 2 СанПиН 213263010 Санитарноэпидемиологические требования к организациям осуществляющим медицинскую деятельность
• Осуществлять контроль за сотрудниками в части ежегодного обследования на туберкулёз Составить списки о прохождении обследования и соблюдать периодичность обследование на туберкулез наличие флюорографии 1 раз в год
• п 35 СП 31359720 «Профилактика новой коронавирусной инфекции COVID19» пп 121 122 СП 3132314613 «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней»
• п 363 СП 35137803 «Санитарноэпидемиологические требования к организации и осуществлению дезинфекционной деятельности»
• п 132 СанПиН 32321514 Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации
• ст 11 Федерального закона от 30 марта 1999г 52ФЗ «О санитарноэпидемиологическом благополучии населения» ст 14 Федерального закона от 09011996 3ФЗ «О радиационной безопасности населения» п 331 СанПиН 261119203 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов аппаратов и проведению рентгенологических исследований»
• ст 11 Федерального закона от 30 марта 1999г 52ФЗ «О санитарноэпидемиологическом благополучии населения» п1021 СанПиН 261119203 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов аппаратов и проведению рентгенологических исследований»
• стст 49121314 Федерального закона от 26 декабря 2008 г 294ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля надзора и муниципального контроля» Положение о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» утв Постановлением Правительства РФ от 30062004 N 322

Выданные предписания:

• Передавать экстренные извещения о выявлении случаев внебольничной пневмонии в эпидемиологическое бюро ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Томской области» согласно требований п62 СП 312311613 «Профилактика внебольничных пневмоний» п121 СП 3132314613 «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней»
• Отражать в медицинских картах стационарного больного ф003у пациентов дневного стационара «Поликлиника 8» с диагнозом «Внебольничная пневмония» полный эпидемиологический анамнез с указанием места и времени наличие контакта с больным инфекционным заболеванием или носителем и других условий при которых могло произойти заражение конкретной нозологической формой инфекционной болезни в соответствии с п112 СП 3132314613 «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней» п46 СП 312311613 «Профилактика внебольничных пневмоний»
• Медицинским сестрам вакцинаторам включенным в состав прививочных бригад в функциональные обязанности которых входит проведение иммунизации населения организовать базовую подготовку по вакцинопрофилактике
• Провести первичный инструктаж по нормативным и методическим документам инструкциям по применению вакцин вопросам организации и проведения прививок медицинским сестрам вакцинаторам включенным в состав прививочных бригад в течение года организовать и провести действующий семинар по календарному плану утвержденному главным врачом по всем разделам иммунопрофилактики инфекционных болезней
• Приобрести «Журнал регистрации температуры в холодильном оборудовании» установленной формы отмечать в журнале идентификационный номер и показания термоиндикаторов
• Приобрести «Журнал учета движения ИЛП» установленной формы отмечать в журнале тип и контрольный номер и показания термоиндикаторов
• Приобрести и использовать термоиндикаторы как основное средство контроля температурного режима при хранении вакцин против гепатита В АС анатоксина
• Провести учения по выполнению плана экстренных мероприятий по обеспечению холодовой цепи в чрезвычайных ситуациях
• Скорректировать план экстренных мероприятий по обеспечению холодовой цепи в чрезвычайных ситуациях ОГАУЗ «Поликлиника8» добавить информацию о мероприятиях при возникновении пожара и стихийных бедствий при неисправности холодильного оборудования
• Скорректировать план экстренных мероприятий по обеспечению холодовой цепи в чрезвычайных ситуациях определить транспорт для перевозки ИЛП при возникновении чрезвычайной ситуации с указанием контактных телефонов водителей
• Скорректировать план экстренных мероприятий по обеспечению холодовой цепи в чрезвычайных ситуациях включить следующие документысхему размещения холодильного оборудования на территории ОГАУЗ «Поликлиника8» задействованных для размещения иммунобиологических лекарственных препаратов в повседневном режимесхему размещения резервных холодильного оборудования и термоконтейнеров ОГАУЗ «Поликлиника8» используемых только в чрезвычайных ситуациях с расчетом их оптимальной потребности расчет потребности холодильного морозильного оборудования и термоконтейнеров для обеспечения сохранности иммунобиологических лекарственных препаратовсостав аварийновосстановительных групп ответственные лицадолжностные обязанности лиц по восстановлению работоспособности холодильного оборудования и энергоснабженияпорядок обеспечения сохранности иммунобиологических лекарственных препаратов во время их транспортирования по прямым и кольцевым маршрутам
• В ОГАУЗ «Поликлиника 8» организовать и провести работу по формированию переченя объектов где организуются профилактические прививки расположенных на территории обслуживания лечебнопрофилактической организации по участкам запрашивать сведения о прививках работающего населения в том числе о вновь поступавших Перепись работающего населения проводить ежегодно в сентябреоктябре по организациям расположенным на территории обслуживания поликлиники Ежегодно запрашивать списки работающих с указанием года рождения занимаемой должности В списки работающих вносить уточненные сведения о прививках в том числе на вновь поступивших на основании представленных ими документов о профилактических прививках Организовать работу по формированию картотеки учетных прививочных форм на неработающее население
• В ОГАУЗ «Поликлиника 8» завести и использовать в работе журналы учета профилактических прививок ф064у по всем видам инфекций журнал учета выданных сертификатов профилактических прививок
• Администрации ОГАУЗ «Поликлиника 8» усилить контроль за выполнением требований гигиены рук медицинским персоналом кабинета вакцинации 3 в соответствии требований пп121 122 главы 1 санитарноэпидемиологические правила и нормативы СанПиН 213263010 «Санитарноэпидемиологические требования к организациям осуществляющим медицинскую деятельность»
• Организовать и провести профилактическую иммунизацию персонала в ОГАУЗ «Поликлиника 8» в соответствии с приложением 1 Приказа Минздравсоцразвития РФ от 21032014 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям»
• На крафт пакетах со стерильным материалом указывать предельный срок хранения согласно инструкции к данному упаковочному материалу
• Исследования по программе производственного контроля выполнять в полном объеме в том числе проводить исследования на показатели обсемененности воздуха подвергать бактериологическому контролю стерилизаторы и автоклавы с периодичностью не реже одного раза в 6 месяцев
• Весь уборочный инвентарь хранить в специально выделенном месте шкафу для уборочного инвентаря вне медицинского кабинета
• Осуществлять контроль за сотрудниками в части ежегодного обследования на туберкулёз Составить списки о прохождении обследования и соблюдать периодичность обследование на туберкулез наличие флюорографии 1 раз в год
• Экстренные извещения на пациентов с подозрением на COVID19 или больных COVID19 передавать в ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии по Томской области» в соответствии с п 121 СП 3132314613 «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней»
• Провести генеральную уборку в процедурном кабинете 2 ОГАУЗ «ПОЛИКЛИНИКА 8» по адресу г Томск пр Комсомольский 68 стр3 и в рамках производственного контроля организовать и провести контрольные исследования с объектов окружающей среды смывы на микробиологические показатели
• Проводить осмотр больных находящихся на дневном стационарном лечении с периодичностью 1 раз в 7 дней
• Получить технический паспорт на рентгеновский кабинет на основе рентгеновского аппарата «УнивеРСМТ» УРС 00513