Проверка ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ЯСНОГОРСКАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА"
№712004452498

🔢 ИНН:
7136005305
🆔 ОГРН:
1027101849136
📍 Адрес:
301030, ТУЛЬСКАЯ, ЯСНОГОРСКИЙ, ЯСНОГОРСК, ЧЕРНЯХОВСКОГО, дом ДОМ
🔎 Тип проверки:
Внеплановая проверка
📌 Статус:
Завершено
⚠️ Нарушения:
Да
📅 Дата начала:
13.07.2020
🎯
Основание проведения
Цель: проверка доводов, изложенных в обращении Хугаевой Л.В., (от 17.06.2020г., входящий № О71-235/20) по вопросу качества оказания медицинской помощи ее матери, Округиной Ольге Ильиничне в ГУЗ «Ясногорская районная больница» в июне 2020г., повлекшее за собой причинение вреда жизни, здоровью гражд... Еще...
⚠️
Выявленные нарушения (3 шт.)
Нарушение п. 2 ст. 18 Федерального закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» (в части оказания качественной медицинской помощи), а именно: перед выполнением ЭГДС пациентке Округиной О.И. не выполнено рентгеновское исследование пищевода, рекомендованное ... Еще...
Нарушение пп. 4 п 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», приказа МЗ России от 124.12.2012 №1554н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при сердечной недостаточности», а именно: пациенте Округиной О.И. ... Еще...
Нарушение пп.11 п.1 ст.79 Федерального закона от 21.11.2011г. №323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ», пр. Министерства здравоохранения РФ от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм мед. документации, используемых в мед. организациях, оказывающих мед. помощь в амб. у... Еще...

Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Тульской области 13.07.2020 проведена проверка (статус: Завершено). организации ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ЯСНОГОРСКАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА" (ИНН: 7136005305) , адрес: 301030, ТУЛЬСКАЯ, ЯСНОГОРСКИЙ, ЯСНОГОРСК, ЧЕРНЯХОВСКОГО, дом ДОМ

Выявленные нарушения (3 шт.):
  • Нарушение п. 2 ст. 18 Федерального закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» (в части оказания качественной медицинской помощи), а именно: перед выполнением ЭГДС пациентке Округиной О.И. не выполнено рентгеновское исследование пищевода, рекомендованное в руководствах по лечебной эзофагогастродуоденоскопи («Лечебная эзофагогастроскопия» Н.Е. Черняховская В.Г. Андреев Д.П. Черепянцев А.В, Поваляев. Изд. «МЕДпресс-информ» 2009 г. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА желудочно-кишечного тракта. А.Г. Бебуришвили, В.В. Мандриков А.Н. Акинчиц Учебно-методическое пособие для врачей-интернов, клинических ординаторов, хирургов и эндоскопистов. Издательство ВолГМУ Волгоград 2007.). Для контроля целостности пищевода после проведения удаления инородного тела, не используется рентгеновское исследование пищевода с водорастворимым контрастом.
  • Нарушение пп. 4 п 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», приказа МЗ России от 124.12.2012 №1554н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при сердечной недостаточности», а именно: пациенте Округиной О.И. в терапевтическом отделении не выполнено рентгеновское исследование легких, нет данных о выполнении ЭКГ (т.к. представленная ЭКГ не имеет даты и времени записи), не выполнены обязательные исследования группы крови и резус-фактора, маркеров вирусных гепатитов, реакции Вассермана, коагулограммы, рентгенографии сердца с контрастированием пищевода.
  • Нарушение пп.11 п.1 ст.79 Федерального закона от 21.11.2011г. №323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ», пр. Министерства здравоохранения РФ от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм мед. документации, используемых в мед. организациях, оказывающих мед. помощь в амб. условиях, и порядков по их заполнению", пр.Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1177н "Об утв. порядка дачи инф. добровольного согласия на мед. вмешательство и отказа от мед. вмешательства в отношении определенных видов мед. вмешательств, форм информированного добров. согласия на мед. вмешательство и форм отказа от мед. вмешательства" а именно: - оказание мед. помощи 04.06.2020г.: при обращении Округиной О.И. в приемное отделение хирургического отделения 04.06.2020 в ГУЗ «Ясногорская РБ» отсутствует отметка в журнале учета приема больных и отказов в госпитализации, в которой не зафиксирован первичный осмотр хирургом, предварительный диагноз, план обследования и лечения, результаты выполненных обследований. Также, перед проведением процедуры ЭГДС в амбул. условиях не заведена мед. карта пациента, получающего мед. помощь в амб. условиях, где было бы зафиксировано, какими врачами осматривалась Округина О.И. перед процедурой ЭГДС, не оформлено информирован. добров. согласие на проведение инструментальных методов обследования и лечения. Протокол представленной лечебно-диагностической ЭГДС краток и не позволяет оценить правильность выполнения инвазивного исследования и вмешательства. - оказание мед. помощи в стационаре: в представленной мед. документации отсутствует запись врача-хирурга от 07.06.2020, которая исключает острую хирургическую патологию. В мед. карте стац. больного отсутствуют инф. добровольное согласие, предоперационный эпикриз и протокол операции дренирования правой плевральной полости.
Нарушенный правовой акт:
  • пп.а п.1 Постановления Правительства Российской Федерации от 03.04.2020г. №438 «Об особенностях осуществления в 2020г. государственного контроля (надзора), муниципального контроля и о внесении изменения в пункт 7 Правил подготовки органами государственного контроля (надзора) и органами муниципального контроля ежегодных планов проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей»
Выданные предписания:
  • - разобрать данный случай на заседании врачебной комиссии в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

🔔 Получайте уведомления о новых проверках!

Будьте в курсе всех проверок этой организации в реальном времени

Подписаться

Подробная информация

Объект КНМ, комплекс атрибутов, описывающих объект проверки

Адрес 301030, ТУЛЬСКАЯ, ЯСНОГОРСКИЙ, ЯСНОГОРСК, ЧЕРНЯХОВСКОГО, дом ДОМ
Тип адреса места составления акта о проведении КНМ Место нахождения юридического лица
Тип объекта проведения КНМ Филиал
Категория риска Значительный риск (3 класс)

Результат проведения КНМ

Дата и время составления акта о проведении КНМ 2020-07-24T11:00:00.000000Z
Место составления акта о проведении КНМ 300025, г. Тула, ул. 9 Мая, д.1
Тип адреса места составления акта о проведении КНМ Иное
Дата начала 2020-07-13T16:00:00.000000Z
Длительность КНМ (в днях) 6
Срок проведения КНМ (в рабочих часах) 13
Отметка об ознакомлении или отказе от ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи Нет

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность должностного лица (должностных лиц), проводившего КНМ

ФИО Бондаренко Елена Валерьевна
Должность начальник отдела организации контроля в сфере здравоохранения
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ Проверяющий
ФИО Щеглова Елена Александровна
Должность государственный инспектор отдела организации контроля в сфере здравоохранения
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ Проверяющий
ФИО Васильев Павел Юрьевич
Должность врач-хирург, заведующий хирургическим отделением БУЗ Орловской области "Плещеевская ЦРБ"
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ Эксперт

Нарушение, связанное с результатом КНМ

Характер выявленного нарушения Сведения о нарушении
Сведения о выявленных нарушениях обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения (с указанием положений правовых актов) Нарушение п. 2 ст. 18 Федерального закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» (в части оказания качественной медицинской помощи), а именно: перед выполнением ЭГДС пациентке Округиной О.И. не выполнено рентгеновское исследование пищевода, рекомендованное в руководствах по лечебной эзофагогастродуоденоскопи («Лечебная эзофагогастроскопия» Н.Е. Черняховская В.Г. Андреев Д.П. Черепянцев А.В, Поваляев. Изд. «МЕДпресс-информ» 2009 г. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА желудочно-кишечного тракта. А.Г. Бебуришвили, В.В. Мандриков А.Н. Акинчиц Учебно-методическое пособие для врачей-интернов, клинических ординаторов, хирургов и эндоскопистов. Издательство ВолГМУ Волгоград 2007.). Для контроля целостности пищевода после проведения удаления инородного тела, не используется рентгеновское исследование пищевода с водорастворимым контрастом.
Характер выявленного нарушения Сведения о нарушении
Сведения о выявленных нарушениях обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения (с указанием положений правовых актов) Нарушение пп. 4 п 1 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», приказа МЗ России от 124.12.2012 №1554н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при сердечной недостаточности», а именно: пациенте Округиной О.И. в терапевтическом отделении не выполнено рентгеновское исследование легких, нет данных о выполнении ЭКГ (т.к. представленная ЭКГ не имеет даты и времени записи), не выполнены обязательные исследования группы крови и резус-фактора, маркеров вирусных гепатитов, реакции Вассермана, коагулограммы, рентгенографии сердца с контрастированием пищевода.
Характер выявленного нарушения Сведения о нарушении
Сведения о выявленных нарушениях обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения (с указанием положений правовых актов) Нарушение пп.11 п.1 ст.79 Федерального закона от 21.11.2011г. №323 - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ», пр. Министерства здравоохранения РФ от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм мед. документации, используемых в мед. организациях, оказывающих мед. помощь в амб. условиях, и порядков по их заполнению", пр.Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. N 1177н "Об утв. порядка дачи инф. добровольного согласия на мед. вмешательство и отказа от мед. вмешательства в отношении определенных видов мед. вмешательств, форм информированного добров. согласия на мед. вмешательство и форм отказа от мед. вмешательства" а именно: - оказание мед. помощи 04.06.2020г.: при обращении Округиной О.И. в приемное отделение хирургического отделения 04.06.2020 в ГУЗ «Ясногорская РБ» отсутствует отметка в журнале учета приема больных и отказов в госпитализации, в которой не зафиксирован первичный осмотр хирургом, предварительный диагноз, план обследования и лечения, результаты выполненных обследований. Также, перед проведением процедуры ЭГДС в амбул. условиях не заведена мед. карта пациента, получающего мед. помощь в амб. условиях, где было бы зафиксировано, какими врачами осматривалась Округина О.И. перед процедурой ЭГДС, не оформлено информирован. добров. согласие на проведение инструментальных методов обследования и лечения. Протокол представленной лечебно-диагностической ЭГДС краток и не позволяет оценить правильность выполнения инвазивного исследования и вмешательства. - оказание мед. помощи в стационаре: в представленной мед. документации отсутствует запись врача-хирурга от 07.06.2020, которая исключает острую хирургическую патологию. В мед. карте стац. больного отсутствуют инф. добровольное согласие, предоперационный эпикриз и протокол операции дренирования правой плевральной полости.

Сведения о выданных предписаниях об устранении выявленных нарушений и (или) о проведении мероприятий по предотвращению причинения вреда (реквизиты, срок выполнения, содержание предписания)

Код №46 от 31.07.20г.
Дата вынесения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ 2020-07-31
Срок выполнения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ 2020-08-28
Содержание предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ - разобрать данный случай на заседании врачебной комиссии в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Сведения о выданных предписаниях об устранении выявленных нарушений и (или) о проведении мероприятий по предотвращению причинения вреда (реквизиты, срок выполнения, содержание предписания)

Код № 46 от 31.07.20г.
Дата вынесения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ 2020-07-31
Срок выполнения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ 2020-08-28
Содержание предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ - разобрать данный случай на заседании врачебной комиссии в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Сведения о выданных предписаниях об устранении выявленных нарушений и (или) о проведении мероприятий по предотвращению причинения вреда (реквизиты, срок выполнения, содержание предписания)

Код №46 от 31.07.20г.
Дата вынесения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ 2020-07-31
Срок выполнения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ 2020-08-28
Содержание предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ - разобрать данный случай на заседании врачебной комиссии в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Сведения о результате КНМ

Тип сведений о результате Сведения об ознакомлении или отказе ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
Текст юрист ГУЗ "Ясногорская РБ" Фроликова Ольга Ивановна по доверенности №3 от 31.07.2020г.

Вид государственного контроля (надзора)

Вид государственного контроля (надзора) Федеральный государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, включая федеральный государственный контроль за оказанием психиатрической помощи.

Cубъект КНМ

Субъект проверки - Резидент РФ Да
Тип субъекта КНМ ЮЛ/ИП
Наименование юридического лица (ЮЛ) или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя, в отношении которого проводится КНМ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ "ЯСНОГОРСКАЯ РАЙОННАЯ БОЛЬНИЦА"
ИНН 7136005305
ОГРН 1027101849136

Общий состав атрибутов для классификации КНМ

Форма проведения КНМ Документарная
Вид государственного контроля (надзора) Федеральный государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, включая федеральный государственный контроль за оказанием психиатрической помощи.
Категория риска Значительный риск (3 класс)
Способ уведомления проверяемого лица о проведении КНМ Иное
Дата уведомления проверяемого лица о проведении КНМ 2020-07-07

Орган контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) проводящий КНМ

Идентификатор органа контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) 10000087740
Наименование органа контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Тульской области
ОГРН органа государственного контроля (надзора) 1047100785720
Идентификатор органа контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) вышестоящей организации 10000001127

Контрольно-надзорная функция из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ), привязанная к КНМ

Идентификатор контрольно-надзорной функции из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) 10000529104
Наименование контрольно-надзорной функции из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) Государственный контроль за соблюдением, осуществляющими медицинскую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями, порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи
Идентификатор контрольно-надзорной функции из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) 10003677094
Наименование контрольно-надзорной функции из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) Государственный контроль за соблюдением органами государственной власти и органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, а также осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность организациями и индивидуальными предпринимателями прав граждан в сфере охраны здоровья

Уполномоченное должностное лицо на проведение КНМ, или эксперт, представитель экспертной организации, привлекаемый к проведению КНМ

ФИО Бондаренко Елена Валерьевна
Должность начальник отдела организации контроля в сфере здравоохранения
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ Проверяющий
ФИО Ходин Валерий Иванович
Должность старший государственный инспектор отдела организации контроля в сфере здравоохранения
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ Проверяющий
ФИО Щеглова Елена Александровна
Должность государственный инспектор отдела организации контроля в сфере здравоохранения
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ Проверяющий
ФИО Васильев Павел Юрьевич
Должность заведующий хирургическим отделением БУЗ Орловской области "Плещеевская ЦРБ"
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ Эксперт

Сведения о согласовании проведения КНМ с органом прокуратуры

Дата начала 2020-07-13
Дата окончания проведения мероприятия 2020-08-07
Метка об указании только месяца проведения (КНМ) для плановых КНМ Нет
Срок проведения КНМ (в рабочих днях) 20
Место вынесения решения о согласовании проведения КНМ органом прокуратуры 300041, г. Тула,пр. Ленина, д,55
Должность подписанта о согласовании проведения КНМ органа прокуратуры заместитель прокурора области, старший советник юстиции
ФИО подписанта о согласовании проведения КНМ органа прокуратуры А.А. Теребунов
Отметка о включении плановой проверки (КНМ) в ежегодный сводный план проведения плановых проверок Да
Цели, задачи, предмет КНМ Цель: проверка доводов, изложенных в обращении Хугаевой Л.В., (от 17.06.2020г., входящий № О71-235/20) по вопросу качества оказания медицинской помощи ее матери, Округиной Ольге Ильиничне в ГУЗ «Ясногорская районная больница» в июне 2020г., повлекшее за собой причинение вреда жизни, здоровью гражданина на основании мотивированного представления начальника отдела организации контроля в сфере здравоохранения Территориального органа Росздравнадзора по Тульской области Бондаренко Елены Валерьевны № 30 от 19 июня 2020г. Задачами настоящей проверки являются: государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности: - оценка соблюдения ГУЗ «Ясногорская районная больница» прав граждан в сфере охраны здоровья при оказании медицинской помощи Округиной О.И. - оценка применения ГУЗ «Ясногорская районная больница» порядков и стандартов оказания медицинской помощи при оказании медицинской помощи Округиной О.И. Предметом настоящей проверки является: соблюдение обязательных требований и (или) требований, установленных муниципальными правовыми актами;

Мероприятие по контролю, необходимое для достижения целей и задач проведения КНМ

Наименование мероприятия по контролю, необходимого для достижения целей и задач проведения КНМ Рассмотреть документы юридического лица, оформляемые учреждением при осуществлении деятельности по проверяемым направлениям: копии документов специалистов ГУЗ «Ясногорская районная больница» с медицинским образованием принимавших участие в оказании медицинской помощи Округингой Ольге Ильиничне 26.03.1951 г.р. в июне 2020г., подтверждающих наличие необходимого профессионального образования; копию журнала регистрации исследований, выполняемых в отделении (кабинете) функциональной диагностики (форма 157/у-93), которые отражают какие манипуляции проводились Округиной О.И. 04.06.20г.; копии протоколов исследований ЭГДС с описанием, проводимых Округиной О.И. 04.06.2020г.; копии протоколов консультаций врачей-специалистов проведенных Округиной О.И. в указанный период; копию медицинской карты стационарного больного (форма 003/у) Округиной О.И.
Дата начала 2020-07-13
Дата окончания проведения мероприятия 2020-08-07

Правовое основание проведения планового КНМ

Наименование основания проведения КНМ Возникновение угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, музейным предметам и музейным коллекциям, включенным в состав Музейного фонда Российской Федерации, особо ценным, в том числе уникальным, документам Архивного фонда Российской Федерации, документам, имеющим особое историческое, научное, культурное значение, входящим в состав национального библиотечного фонда, безопасности государства, а также угрозы чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера.
Основание проведения КНМ Возникновение угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, музейным предметам и музейным коллекциям, включенным в состав Музейного фонда Российской Федерации, особо ценным, в том числе уникальным, документам Архивного фонда Российской Федерации, документам, имеющим особое историческое, научное, культурное значение, входящим в состав национального библиотечного фонда, безопасности государства, а также угрозы чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера.
Сведения о необходимости согласования КНМ Нет

Документ о согласовании (продлении) КНМ

Документ о согласовании проведения КНМ Распоряжение или приказ руководителя (заместителя руководителя) органа контроля о проведении проверки
Номер распоряжения или приказа руководителя (заместителя руководителя) органа контроля (надзора) о проведении КНМ П71-160/20
Дата распоряжения или приказа руководителя (заместителя руководителя) органа контроля (надзора) о продлении срока проведения КНМ 2020-07-03

Правовое основание КНМ

Положение нормативно-правового акта пп.а п.1 Постановления Правительства Российской Федерации от 03.04.2020г. №438 «Об особенностях осуществления в 2020г. государственного контроля (надзора), муниципального контроля и о внесении изменения в пункт 7 Правил подготовки органами государственного контроля (надзора) и органами муниципального контроля ежегодных планов проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей»
Тип положения нормативно-правового акта Правовые основания проведения проверки
Вакансии вахтой