Причина проверки:

Цель: проверка доводов, изложенных в обращении Луханиной С.В. (от 21.08.2020г., входящий № О71-32320) по вопросу качества оказания медицинской помощи ее матери, Потураевой Надежде Стефановне в ООО «Макси-Дент» в конце июня 2020г., повлекшее за собой возникновение угрозы причинения вреда жизни, здоровью гражданина на основании мотивированного представления начальника отдела организации контроля в сфере здравоохранения Территориального органа Росздравнадзора по Тульской области Бондаренко Елены Валерьевны № 43 от 03 сентября 2020г. Задачами настоящей проверки является: Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности.Предметом настоящей проверки является: соблюдение обязательных требований и (или) требований, установленных муниципальными правовыми актами

Цели, задачи проверки:

Возникновение угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан, вреда животным, растениям, окружающей среде, объектам культурного наследия (памятникам истории и культуры) народов Российской Федерации, музейным предметам и музейным коллекциям, включенным в состав Музейного фонда Российской Федерации, особо ценным, в том числе уникальным, документам Архивного фонда Российской Федерации, документам, имеющим особое историческое, научное, культурное значение, входящим в состав национального библиотечного фонда, безопасности государства, а также угрозы чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера.

Выявленные нарушения (3 шт.):

• 1. В амб. карте Потураевой Н.С. записи о результатах первичного осмотра, а также о данных анамнеза сделаны не полностью и не несут клинически значимой смысловой нагрузки. Заполненный раздел карты «Осмотр полости рта. Состояние зубов», содержащий «зубную формулу» учитывая возраст пациента не содержит данных и не отражает реального состояния полости рта и зубов. Отсутствие полноценно собранного анамнеза и всестороннее проведенного первичного осмотра не позволяет адекватно и правильно оценить состояние тканей зубов и пародонтального комплекса, в отношении которых было проведено хирург. лечение. Осмотр нельзя считать законченным и состоявшимся без полноценной, а не формальной оценки состояния слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба.2. В соотв. с МКБ-10 – неправильно поставлен клинический диагноз в отношении зубов 4.4, 4.5. Диагноз К08.3 - оставшийся корень зуба, ставится на основании тщательного сбора анамнеза и свидетельствует о том, что ранее была попытка удаления причинного зуба, но в результате удаления была не удалена верхушка корня зуба. Согласно записи, в дневнике мед. карты от 26.06.2020г. в зубах 4.4. и 4.5 выявлена подвижность IV степени, что является следствием воспалительных заболеваний пародонта и в таком случае, правильно было бы поставить диагноз: К05.30 – хронический локализованный пародонтит. О генерализации процесса сделать вывод по записям в дневнике мед. карты не представляется возможным, так отсутствуют записи зубной формулы, состояние десны в области зубов, индексы гигиены и кровоточивости десен. При постановке диагноза К05.30 – хронический локализованный пародонтит не проведены диагн. мероприятия – ортопантомография.
• В амбулаторной карте Потураевой Н.С. отсутствует подписанное ей информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи.
• Медицинская карта Потураевой Н.С. не соответствует форме 043/у, утвержденной Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. №1030, в ней отсутствуют обязательные разделы, предусмотренные формой, а именно: результаты лечения (эпикриз); наставления; план обследования; план лечения; консультации. Также в медицинской карте отсутствует «Лист учета лучевой нагрузки» и нет записи о получении пациентом лучевой нагрузки при рентгенологическом исследовании, что относится к дефектам заполнения медицинской документации. В титульной части медицинской карты отсутствуют данные о возрасте Потураевой Н.С. В медицинской карте отсутствует запись о заполнении зубной формулы, что относится к дефектам заполнения медицинской документации. В дневнике медицинской карты от 26.08.20г и 29.06.2020г отсутствуют подписи лечащего врача. В медицинской документации отсутствует анкета здоровья, что относится к дефектам заполнения медицинской документации.

Нарушенный правовой акт:

• п.2 ст. 18 Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
• Нарушение п. 1, п.7 статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации», Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 г. № 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства»
• Нарушение п.11 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» (в части ведения и оформления медицинской документации), Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению",
• пп.а п.1 Постановления Правительства Российской Федерации от 03.04.2020г. №438 «Об особенностях осуществления в 2020г. государственного контроля (надзора), муниципального контроля и о внесении изменения в пункт 7 Правил подготовки органами государственного контроля (надзора) и органами муниципального контроля ежегодных планов проведения плановых проверок юридических лиц и индивидуальных предпринимателей».

Выданные предписания:

• - разобрать данный случай на заседании врачебной комиссии в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.