Причина проверки:

ФЗ № 52 от 30.03.1999 г.; (Пост. Прав. РФ № 806 от 17.08.2016 г. (о применении риск-ориентированного подхода))

Цели, задачи проверки:

(294-ФЗ) Истечение трех лет со дня срока государственной регистрации юридического лица, индивидуального предпринимателя

Выявленные нарушения (6 шт.):

• -Отсутствует отдельная раковина для мытья рук персонала в процедурном кабинете фиброгастроскопии, в кабинете бронхоскопии эндоскопического отделения поликлиники. -Лампы старого образца с открытыми светильниками и лампы, не оснащенные защитной арматурой: в кабинетах приема врачей: терапевта №24, № 30 - приема офтальмолога, в кабинете невропатолога, № 7, в кабинете реографической лаборатории отделения функциональной диагностики в зале ЛФК поликлиники; в туалетах палат № 343, 344 1-го терапевтического отделения; в туалетах палат неврологического отделения стационара. -Не оборудована общеобменная приточно-вытяжная система вентиляции с механическим побуждением: в помещениях эндоскопического отделения поликлиники, в том числе в кабинете фиброгастроскопии, бронхоскопии, колоноскопии и в помещении обработки инструментов. -Наружная и внутрення поверхность медицинской мебели не обеспечивает гладкость и устойчивость к воздействию моющих и дезинфицирующих средств: в кабинетах приема врачей №№ 25, 29а, 30, в чистой перевязочной хирургического кабинета; в отд. водолечения в помещении гидромассажной ванны, в помещениях эндоскопического отд. поликлиники; в палатах неврологического отделения (№№ 206, 211, 212, 213,); в палате № 327 1-го терапевтического отделения стационара. -В программу производственного контроля не включено выполнение лабораторных исследований и не осуществляется производственный лабораторный контроль качества горячей воды после водонагревателя. -Выявлены нарушения по обеспечению санитарно-эпидемиологических требований при эксплуатации помещений подразделений больницы: отсутствуют помещения или шкафчики для хранения уборочного инвентаря отделений поликлиники (ФТО, отделение функциональная диагностика) уборочный инвентарь хранится в служебном туалете; - не в полном объеме проводится производственный лабораторный контроль за качеством воды в ванне бассейна.
• - для транспортировки образцов крови в пробирках вакуэт из отделения в лабораторию допускается использование приспособленных контейнеров; - не представлена информация об обучении персонала методу экспресс тестирования на ВИЧ в случае возникновения аварийной ситуации и оценке результата. - на момент проверки, не представлены результаты контрольных лабораторных исследований на ВИЧ (метод ИФА) по истечении срока диспансерного наблюдения через 1 год после аварийной ситуации у медсестры З, так, не соблюдена периодичность обследования на антитела к ВИЧ. - в акте о медицинской аварии в учреждении, составленном по факту регистрации 28.03.2019г. аварийной ситуации у палатной медсестры Х недостоверно в п.16, указаны данные в части результатов обследования у больного, в п.17. не указаны результаты обследования на маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ в динамике у пострадавшей, в п.18 вакцинация против ВГВ не указано наименование вакцины, в п. 19 не указана дата, время начала и окончания приема антиретровирусных препаратов (Калетра). установлено, что привитость и прохождение периодических медицинских сотрудников ГБУЗ "Челябинский Областной Клинический Терапевтический Госпиталь Ветеранов Войн" не соответствуют требованиям санитарно-эпидемиологических правил
• - п. 14.9 СанПиН 2.1.3.2630-10, Приказ от 21.06.2013г. №395н, не выпол-няются нормы по белковой группе продуктов: мясо (не выполняется из за отсут-ствия мяса на 100% по ОВД, по ВБД, по ЩД,), молочная продукция по ОВД (ке-фир не выполняется на 70%, молоко не выполняется на 40%, масло сливочное на 60%, творог на 70%), по ВБД (кефир не выполняется на 75%, молоко не выполняется на 20%, масло сливочное на 60%, творог на 70%), по ЩД (кефир не выполняется на 70%, масло сливочное на 60%, творог на 70%) сыр (не выполня-ется из за отсутствия сыра на 100%), также недовыполняются нормы по овощам (не выполняются на 25% по ОВД, 22% по ВБД, по ЩД 33,6%), отсутствуют в ра-ционе фрукты свежие, соки. В рационе пациентов отмечается значительное пре-вышение норм по мясу птицы (на 260% по ОВД, ВБД, на 200% по ЩД), макарон-ным изделиям (на 100% по ЩД). - п. 7.29 СП 2.3.6.1079-01, п. 14.2 Р.1 СанПиН 2.1.3.2630-10 на упаковках с овощами не сохраняются маркировочные ярлыки до конца срока реализации про-дуктов питания. - п. 7.11 СП 2.3.6.1079-01, п. 14.2 Р.1 СанПиН 2.1.3.2630-10 не представля-ется возможным оценить условия хранения овощей в складских помещениях. - п. 5.5, 5.6, 5.16 СП 2.3.6.1079-01, п. 14.2 Р.1 СанПиН 2.1.3.2630-10 сани-тарно-техническое состояние производственных, складских, бытовых помещений пищеблока не соответствует требованиям санитарных правил: в наличии дефекты штукатурки на потолках и стенах имеются дефекты кафельного покрытия стен.
• - В лаборатории имеется один вход для доставки ПБА и сотрудников, дос-тавка осуществляется через передаточное окно в коридоре лаборатории. - Объемно-планировочные решения не обеспечивают поточность движения ПБА III-IV групп патогенности: моечная, помещение для регистрации расположены в «заразной» зоне. Отсутствует разделение «заразной» и «чистой» зоны, санпропускник отсутствует. Помещения для исследования крови (препараторская и микроскопии крови) не вынесены из лаборатории. Отсутствует помещение для хранения и одевания рабочей одежды, подсобные помещения для хранения уборочного инвентаря. - В лаборатории имеется приточно-вытяжная вентиляция без фильтров тонкой очистки. - Санитарно-техническое состояние лаборатории: отделка пола с многочисленными дефектами, вздутиями поверхности, что не позволяет провести качественную уборку помещений . Двери в КДЛ частично требуют замены, из мягкой древесины, с дефектами поверхности. - По паспорту лаборатории: требуют корректировки пояснительная записка (сведения по вентиляции, оборудование, поверка эффективности работы), графическая схема лаборатории без указания схем движения ПБА и персонала. - Не оформляются разрешительные документы руководителя подразделения на посещение лаборатории инженерно-техническим персоналом вне штата лаборатории. - Правила внутреннего распорядка лаборатории не согласованы с комиссией по контролю соблюдения требований биологической безопасности (кроме председателя комиссии), не соответствуют фактическому графику работы (время работы бактерицидных ламп). - Не организован порядок действий по ликвидации последствий аварийной ситуации при работе с ПБА в полном объеме (СП 1.3.2322-08, раздел 3). -На момент проверки 03.09.2019г. в противопедикулезной укладке для обработки головного педикулеза в наличии был «Дихлофос Нео без запаха» для уничтожения летающих и ползающих насекомых
• -Несвоевременное устранение текущих дефектов отделки - с потолка, со стен, на плинтусах пола, вдоль отопительных радиаторов, на дверях местами отслаивается краска, отсутствует местами кафельная плитка на стене, наличие от-слаивающих обоев на стенах, что не позволяет качественное проведение текущих и генеральных уборок помещений: - в физиотерапевтических кабинетах - № 36, 35 (водолечения), каб. криосауны, в чистом помещении (хранения и выдачи стерильных инструментов) автоклавной, в кабинетах приема врачей №№ 15, 22а, 23, в кабинете № 29а (оториноларинголо-га), в кабинете реографической лаборатории поликлиники; в туалете и душевой палаты № 208, 210, в палате № 336 и массажном кабинете 1-го терапевтического отделения (3 эт.) стационара; - нарушена целостность отделки в местах прохождения инженерных сетей по-сле их замены системы водоснабжения и водоотведения в ванных комнатах 3-его терапевтического отделения (4-5 эт.) стационара, в служебном туалете ФТО (1-й эт.). -Несвоевременное устранение текущих дефектов покрытий пола - линолеум с поврежденной поверхностью, расхождение швов на линолеуме, края не заведены под плинтуса: в ингалятории, в кабинетах грязелечения, криосауны ФТО поликлиники. - Структура, планировка и оборудование помещений, состав и функциональное назначение помещений не обеспечивает поточность технологических процессов и не исключает возможность перекрещивания потоков с различной степенью эпидемиологической опасности, отсутствуют вспомогательные помещения, а именно: в помещениях эндоскопического отделения поликлиники: в процедурном кабинете фиброгастроскопии оборудовано рабочее место заведующего (отсутствует кабинет заведующего отделением); вход в комнату отдыха и приема пищи персонала отделения осуществляется из процедурного кабинета фиброгастроскопии; площадь кабинета бронхоскопии менее 18 м (6 м ); отсутствуют вспомогательные помещения уборочный инвентарь отделения хранится в туалете для пациентов кабинета колоноскопии; в кабинете УЗИ № 41 оборудовано рабочее место старшей медсестры отделения.
• - производственный контроль выполняли не в полном объёме. Протоколы исследований за 2017г.- 2018г.г. не представлены. -Производственный контроль на рабочих местах занятых инвалидами не организован и не проводится.. -средний медперсонал госпиталя не владеет постановкой пробы на контроль качества предстерилизационной очистки мединструментария и не выполняют требования к обработке мединструментария, нарушают инструкции по приготовлению дезинфицирующих растворов. -стерильный инструментарий в неупакованном виде хранят в условиях возможной вторичной контаминации микроорганизмами . -не обеспечивается качественная обработка рук. -Средний медперсонал госпиталя слабо знает алгоритм проведения генеральной уборки. 2 этаж. 3 неврологическое отделение:на стенах ванной комнаты обнаружены следы отслаивающейся краски, в журнале учёта генеральных уборок запись имеется о проведённой последней уборке, по которой можно судить, что уборка помещения не производится, а фиктивно ведется журнал.. -5 этаж. 3 терапевтическое отделение. Процедурная для приготовления дезинфицирующего раствора используют не вымеренную посуду, на ёмкости дезинфекционного средства на этикетке не указан предельный срок годности раствора. -В кабинете оториноларинголога:используется многоразовый инструментарий, который имеет поврежденную поверхность. -хранение стерильного инструментария в неупакованном виде осуществляется в бактерицидных камерах «Ультра-Лайт»в течение 5-7 суток. -Хирургический кабинет эксплуатируется коррозированная камера для хранения стерильных инструментов. - в эндоскопическом отделении не в полном объеме проводился плановый (ежеквартальный) производственный контроль качества обработки гибких и жестких эндоскопов; -не контролируется уровень содержания действующего вещества в рабочих растворах дезсредств для стерилизации и ДВУ эндоскопов; -не проводится плановый микробиологический контроль качества самодезинфекции моюще - дезинфицирующих машин.

Нарушенный правовой акт:

• СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», СанПин 2.1.2.1188-03 «Плавательные бассейны. Гигиенические требования к устройству, эксплуатации и качеству воды. Контроль качества», СП 1.1.1058-01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий», СанПиН 2.1.4.2496-09 «Гигиенические требования к обеспечению безопасности систем горячего водоснабжения»
• СП 1.3.2322-08 «Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности (опасности) и возбудителя паразитарных болезней»; . СП 3.1.5. 2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции» (изменения №1 в СП 3.1.5. 2826-10, утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача СП 3.3.2367-08 «Организация иммунопрофилактики инфекционных болезней»; СП 3.1.2.3109-13 «Профилактика дифтерии»; СП 3.1.2.3117-13 «Профилактика гриппа и других ОРВИ»; СП 3.1.2952-11 «Профилактика кори, краснухи, эпидемического паротита»; СП 3.1.1.2341-08 «Профилактика вирусного гепатита В»; СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»
• ст.,11, ст.17 Федерального закона от 30.03.1999г. №52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения, СП 2.3.6.1079-01 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям общественного питания, изготовлению и оборотоспособности в них продовольственного сырья и пищевых продуктов», раздел 1 СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», Приказа Министерства здравоохранения РФ от 21.06.2013г. №395н «Об утверждении норм лечебного питания»
• «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и осуществлению дезинфекционной деятельности» СП 3.5.1378-03 СП 1.3.2322-08 «Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней» пп. 2.3.3, 2.3.5, 2.3.6,2.3.7, 2.3.8, 2.3.11, 2.3.13, 2.3.24, 2.2.1, 2.2.2, 2.2.4, 2.1.7. СП 1.2.1318-03 «Порядок выдачи СЭЗ о возможности проведения работ с возбудителями инфекционных заболеваний человека» п.4.6 СП 1.3.2518-09 «Дополнения и изменения №1 к санитарно-эпидемиологическим правилам «Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней» п. 23
• СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»
• СП 1.1.1058-01 «Организация и проведение производственного контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий» (с изменениями и дополнениями № 1 СП 1.1.2193-07); п.п. 1.7;6.41;15.2 главы 1, п.п.3.1-3.4 Главы II СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». 3 СП 2.2.9.2510-09. «Гигиенические требования к условиям труда инвалидов». СП 3.1.3263-15 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических вмешательствах»;
• Ст. 9 Федерального закона от 26.12.2008 г. № 294-ФЗ О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля надзора) и муниципального контроля”.

Выданные предписания:

• -Установить отдельную раковину для мытья рук персонала: в процедурном кабинете фиброгастроскопии, в кабинете бронхоскопии эндоскопического отделения поликлиники. -Заменить лампы старого образца с открытыми светильниками на закрытые, лампы оснастить защитной арматурой (светильники сплошными (закрытыми) рассеивателями): в кабинетах приема врачей: терапевта № 24, № 30 - приема офтальмолога, в кабинете невропатолога, № 7, в кабинете реографической лаборатории отделения функциональной диагностики, в зале ЛФК поликлиники; - в туалетах палат № 343, 344 1-го терапевтического отделения; в туалетах палат неврологического отделения стационара. -Оборудовать общеобменную приточно-вытяжную систему вентиляции с механическим побуждением: в помещениях эндоскопического отделения поликлиники, в том числе в кабинете фиброгастроскопии, бронхоскопии, колоноскопии и в помещении обработки инструментов. -Заменить тумбочки, шкафы с необрабатываемой или поврежденной поверхностью на мебель с гладкой поверхностью, устойчивой к воздействию моющих и дезинфицирующих: в кабинетах приема врачей №№ 25, 29а, 30, в чистой перевязочной хирургического кабинета; в отделении водолечения в помещении гидромассажной ванны, в помещениях эндоскопического отделения поликлиники; - в палатах неврологического отделения (№№ 206, 211, 212, 213,); в палате № 327 1-го терапевтического отделения стационара. -Откорректировать программу производственного контроля с внесением выполнения лабораторных исследований качества горячей воды после водонагревателя (теплообменник). Результаты лабораторных исследований представить в Управление Роспотребнадзора по Челябинской области.
• -Обеспечить привитость и прохождение всеми сотрудниками ГБУЗ «ЧОКТГВВ» периодических медицинских осмотров в полном объеме в соответствии с п. 15.1 раздела 1 СанПин 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», п. 7.1, п. 7.4 СП 3.1/3.2.3146-13 «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней»; п. 4.13 СП. 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза", Приказа Минздравсоцразвития России от 12 апреля 2011г. № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжёлых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда». -Для транспортировки образцов крови для исследования на ВИЧ в пробирках вакуэт в лабораторию не использовать приспособленные контейнеры, обеспечить маркировку контейнеров знаком «биологическая опасность». -Провести обучение персонала методу экспресс тестирования на ВИЧ в случае возникновения аварийной ситуации при оказании медицинской помощи и оценке результата с последующей аттестацией. -Обеспечить контроль за соблюдением сроков диспансерного наблюдения за лицами, пострадавшими в аварийных ситуациях, связанных с риском инфицирования ВИЧ, периодичности обследования на антитела к ВИЧ (метод иммуноферментного анализа). -Обеспечить качественное заполнение Акта о медицинской аварии в учреждении.
• -п. 14.9 раздел 1 СанПиН 2.1.3.2630-10. В целях совершенствования организации лечебного питания и повышения эффективности его применения в комплексном лечении больных: -пополнить ассортимент продуктов, поступающих на склад пищеблока, в соответствии с нормами, определенными Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21.06.2013г. №395н. -выполнять натуральные нормы продуктов и энергетической ценности диет, определенных Министерством здравоохранения РФ. -сохранять маркировочные ярлыки до конца срока реализации продуктов питания (п. 7.29 СП 2.3.6.1079-01, п. 14.2 Р.1 СанПиН 2.1.3.2630-10) -Установить психрометр в складские помещения для определения условий хранения овощей (п. 7.11 СП 2.3.6.1079-01, п. 14.2 Р.1 СанПиН 2.1.3.2630-10).
• -Рассмотреть вопрос о вынесении за пределы лаборатории помещений для клинических исследований крови, обеспечив объемно-планировочные решения в лаборатории с учетом поточности движения ПБА III-IV групп патогенности и зонирование помещений, предусмотреть 2 входа (для доставки материала и сотрудников), набор рабочих помещений «заразной» и «чистой» зоны. -Обеспечить внутреннюю отделку помещений (пола), замену дверей в соответствии с требованиями СП 1.3.2322-08. -Оборудовать приточно-вытяжную вентиляцию фильтрами тонкой очистки при проведении реконструкции клинико-диагностической лаборатории. -Откорректировать паспорт лаборатории: пояснительную записку, графическую схему. -Обеспечить разрешение на посещение лаборатории инженерно-техническим персоналом, не работающего постоянно в организации. -Откорректировать и согласовать правила внутреннего распорядка с комиссией по контролю соблюдения требований биологической безопасности. -Обеспечить выполнение требований к порядку действий по ликвидации аварии в лаборатории -Укладку для проведения экстренной личной профилактики доукомплектовать, в соответствии с МУ 3.4.2552-09 «Организация и проведение первичных противоэпидемических мероприятий в случаях выявления больного (трупа), подозрительного на заболевания инфекционными болезнями, вызывающими чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения» приложение 11.
• -Разработать и представить план мероприятий по устранению нарушений планировки и оборудования помещений, поточности технологических процессов, исключения перекрещиваний потоков с различной степенью эпидемиологической опасности в соответствии с требованиями санитарных норм и правил (п.п. 3.3, 3.4, 3.6, 10.11.1 СаНиП 2.1.3.2630-10, п.п. 1.3, 5.1 СП 3.1.3263-15): -в помещениях эндоскопического отделения и в кабинете УЗИ № 41 поликлиники. - Провести текущий ремонт: (глава I, п.п. 4.2, 11.14 СанПиН 2.1.3.2630-10): - в физиотерапевтических кабинетах - № 36, 35 (водолечения), каб. криосауны, в чистом помещении (хранения и выдачи стерильных инструментов) автоклавной, в кабинетах приема врачей №№ 15, 22а, 23, в кабинете № 29а (оториноларинголога), в кабинете реографической лаборатории поликлиники; - в туалете и душевой палаты № 208, 210, в палате № 336 и массажном кабинете 1-го терапевтического отделения (3 эт.) стационара; в ванных комнатах 3-его терапевтического отделения (4-5 эт.) стационара, в служебном туалете персонала ФТО (1-й эт.); - в производственных, складских, бытовых помещениях пищеблока. - Провести ремонт покрытий пола (глава I, п. 4.2, 4.3 СанПиН 2.1.3.2630-10): - в ингалятории, в кабинетах грязелечения, криосауны ФТО поликлиники.
• -Откорректировать программу производственного контроля и обеспечить его проведение на всех рабочих местах в полном объеме. -Организовать производственный контроль за соблюдением санитарных правил, в том числе лабораторный контроль на рабочих местах, занятых инвалидами. -Устранить нарушения по результатам исследований в рамках надзорного лабораторного контроля (освещённость) и обеспечить принятие мер по недопущению их возникновения. -Со средним медперсоналом госпиталя изучить методику постановки азопирамовой пробы и проводить контроль за качеством предстерилизационной очистки мединструментария, а также инструкции по приготовлению дезинфицирующих растворов. -Обеспечить хранение стерильного инструментария в неупакованном виде в условиях исключающих вторичную контаминации микроорганизмами, обеспечивая сохранность стерильности. -С медперсоналом провести семинар по обеззараживанию рук медицинских работников. -С медперсоналом отделения изучить алгоритм проведения генеральной уборки и обеспечить выполнение в соответствии требований. -3 терапевтическое отделение. Процедурная использовать для приготовления дезинфицирующего раствора вымеренную посуду и обеспечить на ёмкости с раствором дезинфекционного средства «для дезинфекции инструментария» на этикетке надпись предельного срока годности раствора. -В кабинете оториноларинголога:Запретить использование многоразового инструментария с поврежденной поверхностью. -Обеспечить хранение стерильного инструментария в неупакованном видене более 6 часов. -Хирургический кабинет Запретить эксплуатацию коррозированной камеры для хранения стерильных инструментов. -В эндоскопическом отделении Обеспечить плановый (ежеквартальный) производственный бактериологический контроль качества обработки гибких и жестких эндоскопов. Обеспечить контроль за содержанием действующего вещества в рабочих растворах применяемых дезсредств для стерилизации и ДВУ эндоскопов. Обеспечить проведение планового микробиологического контроля за качеством самодезинфекции моющее - дезинфицирующих машин.