|
Значение |
При проведении внеплановой документарной проверки, согласованной с прокуратурой Ярославской области (Решение от 18.05.2022 №7-43/162-2022), в отношении ГБУЗ ЯО «ССМП и ЦМК» о рассмотрении информации, содержащейся в обращении гр. Лаврентьевой Е.А. от 19.04.2022 (вх.№03-13/207/22), по вопросу некачественного оказания медицинской помощи ее матери Кузьминой Лидии Васильевне (23.06.1929 г.р.) Государственным бюджетным учреждением здравоохранения Ярославской области «Станция скорой медицинской помощи и центр медицины катастроф», повлекшее смерть пациентки, установлено следующее:
По данным «Карты вызовов скорой медицинской помощи» уч.ф. 110/у №20214221475 от 30.12.2022 при осмотре пациентки Кузьминой Лидии Васильевны (23.06.1926гр.) отмечено:
состояние средней степени тяжести. Дыхание ослабленное, влажные хрипы, больше слева. Одышка смешанная. ЧДД – 22 в 1 минуту, SpО2 - 90%. T- 37,9 °С.
По результатам осмотра установлен диагноз:
основной: ОНМК в бассейне правой спинномозговой артерии (?), хроническое нарушение мозгового кровообращения, ЦВБ: ДЭП 2ст. Менингиома, отек головного мозга. Код по МКБ- 10: инсульт, неуточненный как кровоизлияние или инфаркт.
Сопутствующий диагноз – подозрение на новую коронавирусную инфекцию COVID-19/вирусную пневмонию, дыхательная недостаточность, данный диагноз в карту вызова не внесены.
Согласно данным аудиозаписи вызова бригады скорой медицинской помощи на номер «112» и Унифицированной карточки информационного обмена в системе 112 от 30.12.2021 (15:29:25) диспетчер ГКУ ЯО «Безопасный регион» (приложение №5) 30.12.2021 вызов от Лаврентьевой Е.А. к пациентке Кузьминой Л.В. с жалобами «стонет, перестала разговаривать, подозрение на инсульт» был переадресован диспетчеру скорой помощи.
В разговоре с сотрудником единой диспетчерской службы ГБУЗ ЯО «ССМП и ЦМК» (г.Ярославль, ул.Лисицына, д.1) Лаврентьева Е.А. отмечает первичное обращение за медицинской помощью, жалобы на плохое самочувствие, нарушение речи, сохранение возможности поворачиваться в постели.
По данным «Карты вызовов скорой медицинской помощи» уч.ф. 110/у №20214221475 от 30.12.2022 к пациентке Кузьминой Лидии Васильевне (23.06.1926гр.) повод к вызову: «плохо женщине, хроническое заболевание, лежит, слабость, температуры нет, привита».
Повод к вызову, указанный в «Карте вызовов скорой медицинской помощи» уч.ф. 110/у №20214221475 от 30.12.2022 не соответствует информации о состоянии пациентки, сообщенной Лаврентьевой Е.А. диспетчеру ГКУ ЯО «Безопасный регион» и диспетчеру по приему вызовов ГБУЗ ЯО «ССМП и ЦМК».
Указанные действия (бездействие) привели к нарушениям следующих обязательных требований:
- пп. «б» п. 15 приложения №2 к приказу Минздрава России от 20.06.2013 №388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи»;
- пп. «б» п. 6 приложения №6 к приказу Минздрава России от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи». |