|
Значение |
При осуществлении государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности (в части наблюдения за соблюдением обязательных требований ст. 74 Федерального закона от 31.07.2020 № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации» (далее - Закон № 248-ФЗ) поступили сведения о следующих действиях (бездействии): ГБУЗ ЯО "ОКБ" по адресу места осуществления деятельности: 150062, г. Ярославль, ул. Яковлевская, д.7 поступили сведения о следующих действиях (бездействии):
При проведении внеплановой документарной проверки, согласованной с прокуратурой Ярославской области (Решение от 18.05.2022 №7-43/162-2022), в отношении ГБУЗ ЯО "ОКБ" о рассмотрении информации, содержащейся в обращении гр. Лаврентьевой Е.А. от 19.04.2022 (вх.№03-13/207/22), по вопросу некачественного оказания медицинской помощи ее матери Кузьминой Лидии Васильевне (23.06.1929 г.р.) Государственным бюджетным учреждением здравоохранения Ярославской области «Областная клиническая больница», повлекшее смерть пациентки, установлено следующее:
- По данным «Медицинской карты амбулаторного приема» №1279 от 30.12.2021 на имя Кузьминой Л.В. при поступлении в приемное отделение РСЦ ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница» пациентке не назначен забор крови и не проведен анализ следующих показателей: количество тромбоцитов, содержание глюкозы в периферической крови, МНО, АЧТВ. Электрокардиография выполнена бригадой скорой медицинской помощи в 18:10..
- Согласно данным «Медицинской карты стационарного больного» №19788 на имя Кузьминой Л.В. за период с 01.01.2022 по 02.01.2022 превышены сроки проведения оценки неврологического статуса пациента. Дневниковые записи от 01.01.2022 в 13:00 и в 20:00 – через 7 часов; следующий дневник 02.01.2022 в 01:00 через 5 часов. Предусмотренная периодичность - не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще.
- Согласно данным «Медицинской карты стационарного больного» №19788 на имя Кузьминой Л.В. «Карта первичного осмотра больного ОНМК (заполняется неврологом в кабинете РКТ): 31.12.2021 в 09:50 Кузьмина Л.В. осмотрена дежурным врачом – неврологом с диагнозом «клиническим»: Основной: Ишемический инсульт в бассейне основной артерии от 31.12.2021 г, кардиоэмболический подтип, с гемипарезом слева, глазодвигательными нарушениями. Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 3 ст. Риск 4. НРС. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии. ХСН II ст. ФК II. Нижнедолевая пневмония слева? План обследования, план лечения по результатам осмотра не сформирован, в медицинскую карту пациента не внесен
- В протоколы компьютерной томографии головного мозга от 30.12.2021 № 75708 (19:50), компьютерной томографии головного мозга от 31.12.2021 (09:55), рентгенография органов грудной клетки от 31.12.2021 №б/н на имя Кузьминой Л.В. не внесены следующие сведения: пол, № истории болезни, причина обращения или диагноз в соответствии с МКБ-10, первичное/обследование, краткий анамнез, наименование медицинского оборудования.
- В соответствие с приказом директора ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница» от 31.01.2022 №40 «О проведении внеплановой проверки качества оказания медицинской помощи» 31.01.2022 врачебной комиссией проведена проверка качества оказания медицинской помощи Кузьминой Л.В. Основание для проведения проверки: заявление Лаврентьевой Е.А. о предоставлении заверенных копий медицинской документации Кузьминой Л.В. По результатам проверки оформлен «Протокол врачебной комиссии от 31.01.2022 №1 в рамках внеплановой проверки контроля качества и безопасности медицинской деятельности по факту оказания медицинской помощи Кузьминой Л.В. в ГБУЗ ЯО «ОКБ». Замечаний и дефектов по результатам проверки не выявлено. Вместе с тем, врачебной комиссией при проведении проверки не дана оценка:
- преемственности оказания медицинской помощи на этапах передачи дежурства врачами реаниматологами 01.01.2022;
- соблюдения порядка и требований к ведению медицинской документации – дневниковых записей врача – реаниматолога 01.01.2022 с 10:00 до 05:50, в части полноты, достоверности, тактики ведения пациента. Также, дефекты ведения медицинской документации не отражены в протоколе врачебной комиссии по разбору летального случая от 08.02.2022 №420.
Указанные действия (бездействие) привели к нарушениям следующих обязательных требований:
1 Выявлено нарушение п.19, п. 29 Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012 №928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения».
- Выявлено нарушение п.19 Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012 №928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», в части не проведения дежурным неврологом забора крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения, активированного частичного тромбопластинового времени, снятия электрокардиографии.
- Выявлено нарушение п.19 Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, утвержденного приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», в части не соблюдения периодичности проведения оценки неврологического статуса в палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии.
2 Выявлены нарушения пп. «г» п.2.2. ч. II, пп. «д» п.2.2. ч. II приложения к приказу Минздрава России от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», в части не оформления плана обследования, плана лечения при первичном осмотре пациента с учетом предварительного диагноза.
3 Выявлены нарушения приложение №34 к приказу Минздрава России от 09.06.2020 №560н «Об утверждении Правил проведения рентгенологических исследований», в части полноты оформления протокола рентгенологического исследования (компьютерной томографии).
4 Выявлены нарушения пп.5 п.17 р.II приложения к приказу Минздрава России от 31.07.2020 № 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности», в части полноты проведения внеплановой (целевой) проверки. |