Причина проверки:

настоящая проверка проводится с целью проверки фактов возникновения угрозы причинения вреда жизни и здоровью граждан выявленных при рассмотрении поступивших в Территориальный орган Росздравнадзора по г СанктПетербургу и Ленинградской области обращений гр по вопросу оказания медицинской стоматологической помощи ненадлежащего качества ее несовершеннолетней дочери вх О7887221З от 12042021 вх О78872211З от 16042021 вх О78872212З от 20042021 вх О78872213З от 27042021 мотивированное представление должностных лиц отдела лицензирования и лицензионного контроля Территориального органа Росздравнадзора по г СанктПетербургу и Ленинградской области 253 от 12052021гзадачами настоящей проверки является контроль соблюдения требований необходимых при осуществлении медицинской деятельности в рамках данного обращенияПредметом настоящей проверки является соблюдение обязательных требований при осуществлении медицинской деятельности соблюдение осуществляющими медицинскую деятельность организациями порядков оказания медицинской помощи стандартов медицинской помощи организации и осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности

Выявленные нарушения (1 шт.):

• 1 В дневнике приема от 030421 ответственный врач Висленко ВА заполнены все графы жалобы анамнез объективные данные диагноз лечение рекомендации В графе рекомендации отмечено «даны устные рекомендации после анестезии следить за тем чтобы ребенок не кусал губу» Выявлены недостатки ведения медицинской документации в том числе в медицинской карте стоматологического больного 14169 не заполнена графа состояние слизистой ООО «Белая Медведица» не представили результаты осмотра врачоманестезиологомреаниматологом в виде заключения которое вносится в медицинскую документацию детей анестезиологическую карту протокол анестезии в нарушение п11 ч1 ст79 Федерального закона от 21112011 N 323ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации медицинская организация обязана вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам формам в сроки и в объеме которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти п 5 2 6 Ст 70 Федерального закон от 21112011 N 323ФЗ ред от 22122020 Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента предоставляет информацию о состоянии его здоровья по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачейспециалистов при необходимости созывает консилиум врачей Лечащий врач устанавливает диагноз который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании состоянии пациента в том числе явившемся причиной смерти пациента Диагноз как правило включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии сопутствующих заболеваниях или состояниях а также об осложнениях вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием пп а б г д ж и п21 Приложения к Приказу Минздрава России от 10052017 N 203н Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи ведение медицинской документации медицинской карты пациента получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях заполнение всех разделов предусмотренных амбулаторной картой Установление клинического диагноза на основании данных анамнеза осмотра данных лабораторных инструментальных и иных методов исследования результатов консультаций врачейспециалистов предусмотренных стандартами медицинской помощи а также клинических рекомендаций протоколов лечения по вопросам оказания медицинской помощи оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в амбулаторной карте оформление результатов первичного осмотра включая данные анамнеза заболевания записью в амбулаторной карте формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза клинических проявлений заболевания тяжести заболевания или состояния пациента проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза состояния пациента особенностей течения заболевания наличия сопутствующих заболеваний осложнений заболевания и результатов проводимого лечения Согласно Номенклатура работ и услуг в здравоохранении утв Минздравсоцразвития РФ 12072004 прием осмотр консультация врачастоматолога детского первичный включает в себя сбор анамнеза и жалоб при патологии полости рта визуальное исследование при патологии полости рта пальпация при патологии полости рта перкуссия при патологии полости рта осмотр полости рта с использованием дополнительных инструментов в медицинской карте отсутствуют сведения о состоянии слизистой отсутствуют данные о проведении рентгеновских лабораторных исследований при этом в дневниковой записи имеется информация о RVG исследовании верхушки корня полностью сформированы Не был проведен осмотр консультация врачаанестезиолога входящий в номенклатуру работ и услуг в здравоохранении2 В обращении содержится информация и скриншоты подтверждающие что врачом ООО «Белая Медведица» Вислеко ВА в открытый доступ социальной сети Инстаграм были выложены медицинские документы содержащие сведения составляющие врачебную тайну а именно медицинскую карту стоматологического больного 14169 при этом отсутствует согласие гражданина законного представителя на разглашение сведений составляющих врачебную тайну в нарушение п1 2 3 ст 13 Федерального закона от 21112011 N 323ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи состоянии его здоровья и диагнозе иные сведения полученные при его медицинском обследовании и лечении составляют врачебную тайну Не допускается разглашение сведений составляющих врачебную тайну в том числе после смерти человека лицами которым они стали известны при обучении исполнении трудовых должностных служебных и иных обязанностей за исключением случаев установленных частями 3 и 4 настоящей статьи С письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается разглашение сведений составляющих врачебную тайну другим гражданам в том числе должностным лицам в целях медицинского обследования и лечения пациента проведения научных исследований их опубликования в научных изданиях использования в учебном процессе и в иных целях п4 ч1 ст79 Федерального закона от 21112011 N 323ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации медицинская организация обязана соблюдать врачебную тайну в том числе конфиденциальность персональных данных используемых в медицинских информационных системах3 ООО «Белая Медведица» не предоставили заключение по факту оказания медицинской помощи пациентки договор оказания стоматологических услуг от 03042021г не содержит сроков и наименование выполняемых услуг перечень и сроки платных медицинских услуг предоставляемых в соответствии с договором имеются признаки возможных нарушений п в д ч 17 Порядка заключения договора и оплаты медицинских услуг утвержденных Постановлением Правительства РФ от 04102012 N 1006 Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг п25 Порядка заключения договора и оплаты медицинских услуг утвержденного Постановлением Правительства РФ от 04102012 N 1006 Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг Исполнителем после исполнения договора выдаются потребителю законному представителю потребителя медицинские документы копии медицинских документов выписки из медицинских документов отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услугКонтроль за соблюдением настоящих Правил осуществляет Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в рамках установленных полномочий По данному факту информация будет передана в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по г СанктПетербургу4 ООО «Белая Медведица» представили информированное добровольное согласие на проведение закись азотакислородной седации ЗАКС от 03032021 подписанное законным представителем пациента В информированном добровольном согласии на проведение ЗАКС указано «Соглашаюсь с тем что лечение будет проводить врач Висленко ВА» Также в графе «врачанестезиолог» имеется подпись Гречанинова ЕЯ который является врачом анестезиологомреаниматологом ООО «Белая Медведица» однако согласно информации содержащейся в обращении перед проведением процедуры ЗАКС не проводился осмотр врача анестезиологареаниматолога также при проведении ЗАКС отсутствовал врач анестезиологреаниматолог Согласно пояснительной записке Исх 0105 от 20052021 Висленко ВА сама проводила процедуру закись азотакислородной седации ЗАКС В ходе проведения ЗАКС была использована закись азота представлен сертификат качества 611 АЗОТА ЗАКИСЬ газ сжатый регистрационный ЛС 001797 согласно инструкции по применению является средством для ингаляционной анестезии Показания к применению общая анестезия не требующая глубокого наркоза и миорелаксации усиление наркотического и анальгетического действия других анестетиков болевой синдром обезболивание при выполнении медицинских процедур требующих отключения сознания В соответствии с Приказом Минздрава России от 12112012 N 909н Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю анестезиология и реаниматология медицинская помощь детям по профилю анестезиология и реаниматология включает в том числе профилактику и лечение боли В соответствии с п8 Правил организации деятельности группы анестезиологииреанимации утвержденных Приказом Минздрава России от 12112012 N 909н Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю анестезиология и реаниматология группа выполняет функции в том числе осуществление мероприятий по подготовке и проведению анестезии детям при операциях перевязках и или диагностических и или лечебных манипуляциях осуществление наблюдения за состоянием ребенка после окончания анестезии до восстановления и стабилизации жизненно важных систем организма В соответствии с п5 Правил организации деятельности группы анестезиологииреанимации утвержденных Приказом Минздрава России от 12112012 N 909н Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю анестезиология и реаниматология на должность врачаанестезиологареаниматолога Группы назначается специалист соответствующий требованиям предъявляемым Квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки Здравоохранение и медицинские науки утвержденными Приказом Минздрава России от 08102015 N 707н Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки Здравоохранение и медицинские науки по специальности анестезиологияреаниматология В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 23072010 N 541н Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей специалистов и служащих раздел Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения к должностным обязанностям врача анестезиологареаниматолога относится анестезиологическое обеспечение операций диагностических и лечебных процедур требующих обезболивания В лицензии ЛО7801009470 содержатся работыуслуги при оказании первичной специализированной медикосанитарной помощи в амбулаторных условиях по анестезиологии и реаниматологии Группа анестезиологииреанимации функционирует вне круглосуточного графика работы при этом в ООО «Белая Медведица» услуги по анестезиологии и реаниматологии пациентке были оказаны врачом стоматологом детским Висленко ВАсогласно представленным квалификационным документам у врача отсутствует образование по специальности Анестезиологияреаниматология В соответствии с п 11 12 13 Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю анестезиология и реаниматология утвержденного Приказом Минздрава России от 12112012 N 909н дети с целью определения операционноанестезиологического риска для выбора метода анестезии и проведения предоперационной подготовки осматриваются врачоманестезиологомреаниматологом перед плановым хирургическим вмешательством не позднее чем за сутки до предполагаемой операции а в случае экстренного вмешательства сразу после принятия решения о необходимости его выполнения При необходимости дети направляются на дополнительное обследование Перед проведением анестезии дети повторно осматриваются врачоманестезиологомреаниматологом Результаты осмотров оформляются врачоманестезиологомреаниматологом в виде заключения которое вносится в медицинскую документацию детей Во время проведения анестезии врачоманестезиологомреаниматологом заполняется анестезиологическая карта После окончания проведения анестезии оформляется протокол анестезии в котором отражается течение особенности и осложнения анестезии состояние детей на момент перевода их в отделение по профилю заболевания медицинской организации Анестезиологическая карта и протокол анестезии вносятся в медицинскую документацию детей После хирургического вмешательства дети помещаются в палату пробуждения где они находятся до 4 часов В анестезиологической карте отражается течение периода пробуждения Из палаты пробуждения дети переводятся в отделение по профилю заболевания или при наличии медицинских показаний в отделение анестезиологииреанимации ООО «Белая Медведица» не представили результаты осмотра врачоманестезиологомреаниматологом в виде заключения которое проводится с целью определения операционноанестезиологического риска для выбора метода анестезии и проведения предоперационной подготовки перед плановым хирургическим вмешательством не позднее чем за сутки до предполагаемой операции которое вносится в медицинскую документацию детей анестезиологическую карту протокол анестезии ООО «Белая Медведица» оказали услуги по анестезиологии и реаниматологии с нарушением Приказа Минздрава России от 12112012 N 909н Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю анестезиология и реаниматология Врач Висленко ВА выполнявший процедуру ЗАКС не соответствует квалификационным требованиям Приказа Минздрава России от 12112012 N 909н Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю анестезиология и реаниматология п5 п8 Правил организации деятельности группы анестезиологииреанимации п 11 12 13 Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю анестезиология и реаниматология Приказа Минздрава России от 08102015 N 707н ред от 04092020 Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки Здравоохранение и медицинские науки специальность Анестезиологияреаниматология уровень профессионального образования высшее образование специалитет по одной из специальностей Лечебное дело Педиатрияподготовка в интернатуреординатуре по специальности Анестезиологияреаниматология профессиональная переподготовка по специальности Анестезиологияреаниматология при наличии подготовки в интернатуреординатуре по одной из специальностей Неонатология или Нефрология у врача Висленко ВА отсутствует вышеуказанное образование Приказа Минздравсоцразвития России от 23072010 N 541н Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей специалистов и служащих раздел Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения требования к квалификации врача анестезиолога реаниматолога высшее профессиональное образование по одной из специальностей Лечебное дело Педиатрия и послевузовское профессиональное образование интернатура и или ординатура по специальности Анестезиологияреаниматология или профессиональная переподготовка по специальности Анестезиологияреаниматология при наличии послевузовского профессионального образования по одной из специальностей Неонатология или Нефрология п9 Условий предоставления платных медицинских услуг утвержденных Постановлением Правительства РФ от 04102012 N 1006 Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг при предоставлении платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи утвержденные Министерством здравоохранения Российской Федерации Пп «а» «в» п 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности за исключением указанной деятельности осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра Сколково утвержденного Постановлением Правительства РФ от 16042012 N 291 О лицензировании медицинской деятельности за исключением указанной деятельности осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра Сколково Лицензионными требованиями предъявляемыми к лицензиату при осуществлении им медицинской деятельности являются в том числе соблюдение порядков оказания медицинской помощи и соблюдение установленного порядка предоставления платных медицинских услуг П 6 Положения о лицензировании медицинской деятельности за исключением указанной деятельности осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра Сколково утвержденного Постановлением Правительства РФ от 16042012 N 291 О лицензировании медицинской деятельности за исключением указанной деятельности осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра Сколково осуществление медицинской деятельности с грубым нарушением лицензионных требований влечет за собой ответственность установленную законодательством Российской Федерации При этом под грубым нарушением понимается невыполнение лицензиатом требований предусмотренных пунктом 4 и подпунктами а б и в 1 пункта 5 настоящего Положения повлекшее за собой последствия установленные частью 11 статьи 19 Федерального закона О лицензировании отдельных видов деятельности п 11 статьи 19 Федерального закона от 04052011 N 99ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности Исчерпывающий перечень грубых нарушений лицензионных требований в отношении каждого лицензируемого вида деятельности устанавливается положением о лицензировании конкретного вида деятельности При этом к таким нарушениям лицензионных требований могут относиться нарушения повлекшие за собой возникновение угрозы причинения вреда жизни здоровью граждан Нарушение Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю анестезиология и реаниматология влечет за собой возникновение угрозы причинения вреда жизни здоровью граждан пп2 п1 ст 37 Федерального закона от 21112011 N 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации медицинская помощь за исключением медицинской помощи оказываемой в рамках клинической апробации организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями

Нарушенный правовой акт:

• п11 ч1 ст79 Федерального закона от 21112011 N 323ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации п 5 2 6 Ст 70 Федерального закон от 21112011 N 323ФЗ ред от 22122020 Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации пп а б г д ж и п21 Приложения к Приказу Минздрава России от 10052017 N 203н Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи п1 2 3 ст 13 Федерального закона от 21112011 N 323ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации п4 ч1 ст79 Федерального закона от 21112011 N 323ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации Приказа Минздрава России от 12112012 N 909н Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю анестезиология и реаниматология п5 п8 Правил организации деятельности группы анестезиологииреанимации п 11 12 13 Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю анестезиология и реаниматология п9 Условий предоставления платных медицинских услуг утвержденных Постановлением Правительства РФ от 04102012 N 1006 Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг Пп «а» «в» п 5 Положения о лицензировании медицинской деятельности за исключением указанной деятельности осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра Сколково утвержденного Постановлением Правительства РФ от 16042012 N 291 О лицензировании медицинской деятельности за исключением указанной деятельности осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра Сколково П 6 Положения о лицензировании медицинской деятельности за исключением указанной деятельности осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра Сколково утвержденного Постановлением Правительства РФ от 16042012 N 291 О лицензировании медицинской деятельности за исключением указанной деятельности осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра Сколково осуществление медицинской деятельности с грубым нарушением лицензионных требований влечет за собой ответственность установленную законодательством Российской Федерации При этом под грубым нарушением понимается невыполнение лицензиатом требований предусмотренных пунктом 4 и подпунктами а б и в 1 пункта 5 настоящего Положения повлекшее за собой последствия установленные частью 11 статьи 19 Федерального закона О лицензировании отдельных видов деятельности п 11 статьи 19 Федерального закона от 04052011 N 99ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности Исчерпывающий перечень грубых нарушений лицензионных требований в отношении каждого лицензируемого вида деятельности устанавливается положением о лицензировании конкретного вида деятельности При этом к таким нарушениям лицензионных требований могут относиться нарушения повлекшие за собой возникновение угрозы причинения вреда жизни здоровью граждан Нарушение Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю анестезиология и реаниматология влечет за собой возникновение угрозы причинения вреда жизни здоровью граждан пп2 п1 ст 37 Федерального закона от 21112011 N 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации медицинская помощь за исключением медицинской помощи оказываемой в рамках клинической апробации организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациямиПриказа Минздрава России от 08102015 N 707н ред от 04092020 Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки Здравоохранение и медицинские науки Приказа Минздравсоцразвития России от 23072010 N 541н Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей специалистов и служащих раздел Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения пп «д» п 4 Положения о лицензировании медицинской деятельности за исключением указанной деятельности осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра Сколково утвержденного Постановлением Правительства РФ от 16042012 N 291 О лицензировании медицинской деятельности за исключением указанной деятельности осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра Сколково Лицензионными требованиями являются в том числе наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников имеющих среднее высшее послевузовское и или дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ услуг профессиональное образование и сертификат специалиста для специалистов с медицинским образованием П 6 Положения о лицензировании медицинской деятельности за исключением указанной деятельности осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра Сколково утвержденного Постановлением Правительства РФ от 16042012 N 291 О лицензировании медицинской деятельности за исключением указанной деятельности осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра Сколково осуществление медицинской деятельности с грубым нарушением лицензионных требований влечет за собой ответственность установленную законодательством Российской Федерации При этом под грубым нарушением понимается невыполнение лицензиатом требований предусмотренных пунктом 4 и подпунктами а б и в 1 пункта 5 настоящего Положения повлекшее за собой последствия установленные частью 11 статьи 19 Федерального закона О лицензировании отдельных видов деятельности п 11 статьи 19 Федерального закона от 04052011 N 99ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности Исчерпывающий перечень грубых нарушений лицензионных требований в отношении каждого лицензируемого вида деятельности устанавливается положением о лицензировании конкретного вида деятельности При этом к таким нарушениям лицензионных требований могут относиться нарушения повлекшие за собой возникновение угрозы причинения вреда жизни здоровью граждан Отсутствие образования по специальности анестезиология реаниматология у врача Висленко ВА при оказании работ услуг по профилю анестезиология и реаниматология влечет за собой возникновение угрозы причинения вреда жизни здоровью граждан
• О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля надзора и муниципального контроля

Выданные предписания:

• С целью устранения выявленных нарушений предлагаю привести оказание медицинской помощи в Обществе с ограниченной ответственностью Белая Медведица в соответствие с требованиями вышеуказанных нормативных актов Привести деятельность учреждения в соответствие с действующими требованиями нормативных актов Обеспечить оказание медицинской помощи в организации в соответствии с требованиями нормативной документации обеспечить ведение медицинской документации в соответствии с утвержденной формой а также в соответствии с требованиями по заполнению обеспечить оказание медицинской помощи пациентам в соответствии с критериями качества медицинской помощи номенклатурой работ и услуг в здравоохранении обеспечить соблюдение врачебной тайны не разглашать сведения составляющие врачебную тайну без письменного согласия гражданина или его законного представителяосуществлять медицинскую деятельность в соответствии с порядками оказания медицинской помощи утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями а именно оказывать медицинскую помощь по анестезиологии и реаниматологии детям в соответствии с Приказом Минздрава России от 12112012 N 909н Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю анестезиология и реаниматология обеспечить необходимое образование у специалистов выполняющих работы услуг по анестезиологии и реаниматологии в соответствии с Приказом Минздрава России от 08102015 N 707н Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки Здравоохранение и медицинские науки Приказом Минздравсоцразвития России от 23072010 N 541н Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей специалистов и служащих раздел Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения