|
Значение |
Протокол по результатам функционального исследования (ЭКГ от 16.11.2023) не содержит: времени функционального исследования, имени, отчества пациента, технологические характеристики проведенного функционального исследования; форма медицинской карты стационарного больного № 76121 не соответствует утвержденной (учетная форма № 003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара», период действия с 01.03.2023), в том числе, на первой странице отсутствуют следующие разделы: «поступил в стационар (дневной стационар) для оказания медицинской помощи в текущем году: по поводу основного заболевания, указанного в диагнозе при поступлении: первично - 1, повторно - 2; «форма оказания медицинской помощи: плановая -1, экстренная - 2; наименование отделения: профиль коек палата N ; переведен в отделение: __ профиль коек палата N ; дата и время перевода:" " 20 г. время: час. мин.». Универсальный первичный осмотр ОСМП не содержит следующие разделы: анамнез жизни, сведения о листке нетрудоспособности, уровень сознания по шкале Глазго: баллов; оценка-состояния видимых слизистых оболочек: розовые, без патологических высыпаний; иктеричность склер; инъекция сосудов склер; гиперемия конъюнктивы; состояние подкожно-жировой клетчатки: нормальное, гипотрофия, ожирение, результаты пальпации лимфатических узлов: не пальпируются, не увеличены; пальпируются, увеличены (указать локализацию), оценка костно-мышечной системы: без патологических изменений, результаты аускультации легких: дыхание проводится по всем отделам, хрипов, результаты перкуссии и аускультация сердца: перкуторно границы сердца не изменены; аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов не определяется; результаты пальпации органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки (перкуторно и пальпаторно в сантиметрах из-под края реберной дуги): пальпация органов брюшной полости безболезненна, печень по краю реберной дуги, селезенка: не пальпируется, оценка характера стула и кратности дефекации: стул нормальный оформленный, без патологических включений, 1 - 2 раза в день, наличие симптомов раздражения брюшины: не определяются, иные сведения (при наличии), результат пальцевого ректального исследования: дополнительные образования не определяются, иные сведения (при наличии), результаты обследования мочеполовой системы: патологических изменений не определяется, область проекции почек внешне не изменена, симптом поколачивания отрицательный, иные сведения (при наличии) оценка характера мочеиспускания: свободное, не затруднено, произвольное, безболезненное, иные сведения (при наличии), наличие менингеальных симптомов: не определяются, иные сведения (при наличии) термометрия:(С), измерения частоты сердечных сокращений, антропометрия (измерение роста и массы тела): рост _______ см., масса тела кг. Выписной эпикриз не содержит следующих разделов: «пола пациента, поступил: в стационар - 1, в дневной стационар - 2; количество дней нахождения в медицинской организации; исход госпитализации: выписан - 1, в том числе в дневной стационар - 2, в стационар - 3; результат госпитализации: выздоровление - 1, улучшение - 2, без перемен - 3, ухудшение - 4; состояние при поступлении, лечение, медицинская реабилитация: консилиумы врачей, врачебные комиссии; трудоспособность, листок нетрудоспособности» |