668510, Республика Тыва, Пий-Хемский кожууе, г. Туран, ул. Горная, д.14.
🔎 Тип проверки:
Внеплановая проверка
📌 Статус:
Завершена
⚠️ Нарушения:
Да
📅 Дата начала:
31.05.2019
🎯
Основание проведения
Цель проверки: проверка фактов, указанных в информации прокуратуры Республики Тыва от 23.05.2019 №7/268-2019 а вх№017-40/19 от 27.05.2019 о рассмотрении обращения гр. Новожилова П.Е. о ненадлежащем оказании медицинской помощи его супруге Артына Ш.А., повлекшем еесмерть.
Задачами настоящей проверки ... Еще...Цель проверки: проверка фактов, указанных в информации прокуратуры Республики Тыва от 23.05.2019 №7/268-2019 а вх№017-40/19 от 27.05.2019 о рассмотрении обращения гр. Новожилова П.Е. о ненадлежащем оказании медицинской помощи его супруге Артына Ш.А., повлекшем еесмерть.
Задачами настоящей проверки являются соблюдение обязательных требований и (или) требований, установленных муниципальными правовыми актами. Предметом настоящей проверки является: проведение мероприятий по предотвращению причинения вреда жизни, здоровью граждан.
⚠️
Выявленные нарушения (1 шт.)
при оказании медицинской помощи гр. Артына Шолбане Александровне, 20.10.1990 г.р., в ГБУЗ РТ «Пий-Хемская ЦКБ» выявлены нарушения
1. Приказа МЗ РФ от 10.05.17г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», не были соблюдены требования к безопасности при назначении лекарстве... Еще...при оказании медицинской помощи гр. Артына Шолбане Александровне, 20.10.1990 г.р., в ГБУЗ РТ «Пий-Хемская ЦКБ» выявлены нарушения
1. Приказа МЗ РФ от 10.05.17г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», не были соблюдены требования к безопасности при назначении лекарственных средств, а именно:
- неполно собран анамнез: не указано, какой вид операций применялся в 2011, 2016, 2018г.г. по поводу МКБ.
- Учитывая отсутствие эффекта от проводимой терапии, отрицательную динамику, не проведен своевременно консилиум врачей.
- При первичном осмотре пациентки не сформирован план обследования с учетом предварительного диагноза.
- Несмотря на имеющуюся гиповолемию и проводимую регидратацию, не проводился контроль суточного диуреза, что в совокупности с отсутствием показателя гематокрита и др. затрудняло оценку адекватности объема инфузий.
- В медицинской карте не указана масса тела больной, что затрудняет расчет необходимого объема инфузионной терапии.
- Нет интерпретации гиперазотемии при поступлении больной (креатинин 0,116 ммоль/л), что повлекло за собой несвоевременную диагностику острого почечного повреждения (ОПП).
- Не выполнены в полном объеме критерии качества при тубулоинтерстициальном нефрите (коды по МКБ-10: N10; N11) (чек-лист 3.14.6): не проведено бактериологическое исследование мочи.
- Учитывая выявленную гипергликемию и указания на возможный манифестный СД 1 типа, кетоацидоз, не проведен анализ гликемического профиля, гликированного гемоглобина.
- Не сформирован план лечения при первичном осмотре пациентки с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования (не выполнен п. 2.2.д Приказа МЗ РФ от 10.05.175г. № 203н «Об утверждении критериев контроля качеств медицинской помощи»);
Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Тыва организовало проверку (статус: Завершена) . организации ГБУЗ РТ "Пий-Хемская ЦКБ" (ИНН: 1702000074) , адрес: 668510, Республика Тыва, Пий-Хемский кожууе, г. Туран, ул. Горная, д.14.
Выявленные нарушения (1 шт.):
при оказании медицинской помощи гр. Артына Шолбане Александровне, 20.10.1990 г.р., в ГБУЗ РТ «Пий-Хемская ЦКБ» выявлены нарушения
1. Приказа МЗ РФ от 10.05.17г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», не были соблюдены требования к безопасности при назначении лекарственных средств, а именно:
- неполно собран анамнез: не указано, какой вид операций применялся в 2011, 2016, 2018г.г. по поводу МКБ.
- Учитывая отсутствие эффекта от проводимой терапии, отрицательную динамику, не проведен своевременно консилиум врачей.
- При первичном осмотре пациентки не сформирован план обследования с учетом предварительного диагноза.
- Несмотря на имеющуюся гиповолемию и проводимую регидратацию, не проводился контроль суточного диуреза, что в совокупности с отсутствием показателя гематокрита и др. затрудняло оценку адекватности объема инфузий.
- В медицинской карте не указана масса тела больной, что затрудняет расчет необходимого объема инфузионной терапии.
- Нет интерпретации гиперазотемии при поступлении больной (креатинин 0,116 ммоль/л), что повлекло за собой несвоевременную диагностику острого почечного повреждения (ОПП).
- Не выполнены в полном объеме критерии качества при тубулоинтерстициальном нефрите (коды по МКБ-10: N10; N11) (чек-лист 3.14.6): не проведено бактериологическое исследование мочи.
- Учитывая выявленную гипергликемию и указания на возможный манифестный СД 1 типа, кетоацидоз, не проведен анализ гликемического профиля, гликированного гемоглобина.
- Не сформирован план лечения при первичном осмотре пациентки с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования (не выполнен п. 2.2.д Приказа МЗ РФ от 10.05.175г. № 203н «Об утверждении критериев контроля качеств медицинской помощи»);
Выданные предписания:
при оказании медицинской помощи гр. Артына Шолбане Александровне, 20.10.1990 г.р., в ГБУЗ РТ «Пий-Хемская ЦКБ» выявлены нарушения
1. Приказа МЗ РФ от 10.05.17г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», не были соблюдены требования к безопасности при назначении лекарственных средств, а именно:
- неполно собран анамнез: не указано, какой вид операций применялся в 2011, 2016, 2018г.г. по поводу МКБ.
- Учитывая отсутствие эффекта от проводимой терапии, отрицательную динамику, не проведен своевременно консилиум врачей.
- При первичном осмотре пациентки не сформирован план обследования с учетом предварительного диагноза.
- Несмотря на имеющуюся гиповолемию и проводимую регидратацию, не проводился контроль суточного диуреза, что в совокупности с отсутствием показателя гематокрита и др. затрудняло оценку адекватности объема инфузий.
- В медицинской карте не указана масса тела больной, что затрудняет расчет необходимого объема инфузионной терапии.
- Нет интерпретации гиперазотемии при поступлении больной (креатинин 0,116 ммоль/л), что повлекло за собой несвоевременную диагностику острого почечного повреждения (ОПП).
- Не выполнены в полном объеме критерии качества при тубулоинтерстициальном нефрите (коды по МКБ-10: N10; N11) (чек-лист 3.14.6): не проведено бактериологическое исследование мочи.
- Учитывая выявленную гипергликемию и указания на возможный манифестный СД 1 типа, кетоацидоз, не проведен анализ гликемического профиля, гликированного гемоглобина.
- Не сформирован план лечения при первичном осмотре пациентки с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования (не выполнен п. 2.2.д Приказа МЗ РФ от 10.05.175г. № 203н «Об утверждении критериев контроля качеств медицинской помощи»);
Объект КНМ, комплекс атрибутов, описывающих объект проверки
Адрес
668510, Республика Тыва, Пий-Хемский кожууе, г. Туран, ул. Горная, д.14.
Тип адреса места составления акта о проведении КНМ
Место нахождения юридического лица
Тип объекта проведения КНМ
Представительство
Категория риска
Средний риск (4 класс)
Результат проведения КНМ
Дата и время составления акта о проведении КНМ
2019-06-25T00:00:00.0
Место составления акта о проведении КНМ
г. Кызыл
Тип адреса места составления акта о проведении КНМ
Место нахождения юридического лица
Дата начала
2019-05-31T00:00:00.0
Длительность КНМ (в днях)
17
Срок проведения КНМ (в рабочих часах)
46
Отметка об ознакомлении или отказе от ознакомления с актом КНМ руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя, присутствовавших при проведении КНМ, о наличии их подписей или об отказе от совершения подписи
Нет
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность должностного лица (должностных лиц), проводившего КНМ
ФИО
Куулар А.О.
Должность
ведущий
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ
Проверяющий
ФИО
Шоюн О.А.
Должность
руководитель
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ
Проверяющий
ФИО
Ондар Ч.М.
Должность
начальник отдела
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ
Проверяющий
ФИО
Умбаа А.М.
Должность
ведущий
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ
Проверяющий
Нарушение, связанное с результатом КНМ
Характер выявленного нарушения
Сведения о нарушении
Сведения о выявленных нарушениях обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения (с указанием положений правовых актов)
при оказании медицинской помощи гр. Артына Шолбане Александровне, 20.10.1990 г.р., в ГБУЗ РТ «Пий-Хемская ЦКБ» выявлены нарушения
1. Приказа МЗ РФ от 10.05.17г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», не были соблюдены требования к безопасности при назначении лекарственных средств, а именно:
- неполно собран анамнез: не указано, какой вид операций применялся в 2011, 2016, 2018г.г. по поводу МКБ.
- Учитывая отсутствие эффекта от проводимой терапии, отрицательную динамику, не проведен своевременно консилиум врачей.
- При первичном осмотре пациентки не сформирован план обследования с учетом предварительного диагноза.
- Несмотря на имеющуюся гиповолемию и проводимую регидратацию, не проводился контроль суточного диуреза, что в совокупности с отсутствием показателя гематокрита и др. затрудняло оценку адекватности объема инфузий.
- В медицинской карте не указана масса тела больной, что затрудняет расчет необходимого объема инфузионной терапии.
- Нет интерпретации гиперазотемии при поступлении больной (креатинин 0,116 ммоль/л), что повлекло за собой несвоевременную диагностику острого почечного повреждения (ОПП).
- Не выполнены в полном объеме критерии качества при тубулоинтерстициальном нефрите (коды по МКБ-10: N10; N11) (чек-лист 3.14.6): не проведено бактериологическое исследование мочи.
- Учитывая выявленную гипергликемию и указания на возможный манифестный СД 1 типа, кетоацидоз, не проведен анализ гликемического профиля, гликированного гемоглобина.
- Не сформирован план лечения при первичном осмотре пациентки с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования (не выполнен п. 2.2.д Приказа МЗ РФ от 10.05.175г. № 203н «Об утверждении критериев контроля качеств медицинской помощи»);
Сведения о выданных предписаниях об устранении выявленных нарушений и (или) о проведении мероприятий по предотвращению причинения вреда (реквизиты, срок выполнения, содержание предписания)
Код
41-81вп
Дата вынесения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ
2019-06-25
Срок выполнения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ
2019-08-01
Содержание предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ
при оказании медицинской помощи гр. Артына Шолбане Александровне, 20.10.1990 г.р., в ГБУЗ РТ «Пий-Хемская ЦКБ» выявлены нарушения
1. Приказа МЗ РФ от 10.05.17г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», не были соблюдены требования к безопасности при назначении лекарственных средств, а именно:
- неполно собран анамнез: не указано, какой вид операций применялся в 2011, 2016, 2018г.г. по поводу МКБ.
- Учитывая отсутствие эффекта от проводимой терапии, отрицательную динамику, не проведен своевременно консилиум врачей.
- При первичном осмотре пациентки не сформирован план обследования с учетом предварительного диагноза.
- Несмотря на имеющуюся гиповолемию и проводимую регидратацию, не проводился контроль суточного диуреза, что в совокупности с отсутствием показателя гематокрита и др. затрудняло оценку адекватности объема инфузий.
- В медицинской карте не указана масса тела больной, что затрудняет расчет необходимого объема инфузионной терапии.
- Нет интерпретации гиперазотемии при поступлении больной (креатинин 0,116 ммоль/л), что повлекло за собой несвоевременную диагностику острого почечного повреждения (ОПП).
- Не выполнены в полном объеме критерии качества при тубулоинтерстициальном нефрите (коды по МКБ-10: N10; N11) (чек-лист 3.14.6): не проведено бактериологическое исследование мочи.
- Учитывая выявленную гипергликемию и указания на возможный манифестный СД 1 типа, кетоацидоз, не проведен анализ гликемического профиля, гликированного гемоглобина.
- Не сформирован план лечения при первичном осмотре пациентки с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования (не выполнен п. 2.2.д Приказа МЗ РФ от 10.05.175г. № 203н «Об утверждении критериев контроля качеств медицинской помощи»);
Отметка о невыполнении предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ
Нет
Вид государственного контроля (надзора)
Вид государственного контроля (надзора)
Региональный государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности.
Cубъект КНМ
Субъект проверки - Резидент РФ
Да
Тип субъекта КНМ
ЮЛ/ИП
Наименование юридического лица (ЮЛ) или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя, в отношении которого проводится КНМ
ГБУЗ РТ "Пий-Хемская ЦКБ"
ИНН
1702000074
ОГРН
1021700540399
Общий состав атрибутов для классификации КНМ
Форма проведения КНМ
Документарная
Вид государственного контроля (надзора)
Региональный государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности.
Категория риска
Средний риск (4 класс)
Способ уведомления проверяемого лица о проведении КНМ
Иное
Дата уведомления проверяемого лица о проведении КНМ
2019-05-29
Орган контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) проводящий КНМ
Идентификатор органа контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ)
10000086812
Наименование органа контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ)
Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Тыва
ОГРН органа государственного контроля (надзора)
1061701002219
Идентификатор органа контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) вышестоящей организации
10000001127
Уполномоченное должностное лицо на проведение КНМ, или эксперт, представитель экспертной организации, привлекаемый к проведению КНМ
ФИО
Дамдинова Г.Х
Должность
аттестованный эксперт при осуществлении гоударственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ
Проверяющий
Сведения о согласовании проведения КНМ с органом прокуратуры
Дата начала
2019-05-31
Дата окончания проведения мероприятия
2019-07-28
Метка об указании только месяца проведения (КНМ) для плановых КНМ
Нет
Отметка о включении плановой проверки (КНМ) в ежегодный сводный план проведения плановых проверок
Да
Цели, задачи, предмет КНМ
Цель проверки: проверка фактов, указанных в информации прокуратуры Республики Тыва от 23.05.2019 №7/268-2019 а вх№017-40/19 от 27.05.2019 о рассмотрении обращения гр. Новожилова П.Е. о ненадлежащем оказании медицинской помощи его супруге Артына Ш.А., повлекшем еесмерть.
Задачами настоящей проверки являются соблюдение обязательных требований и (или) требований, установленных муниципальными правовыми актами. Предметом настоящей проверки является: проведение мероприятий по предотвращению причинения вреда жизни, здоровью граждан.
Документ о согласовании (продлении) КНМ
Документ о согласовании проведения КНМ
Номер приказа руководителя-Дата приказа руководителя
Номер распоряжения или приказа руководителя (заместителя руководителя) органа контроля (надзора) о проведении КНМ
130-Пр/19
Дата распоряжения или приказа руководителя (заместителя руководителя) органа контроля (надзора) о продлении срока проведения КНМ