РОСПРОВЕРКИ

Выявленные нарушения: В нарушение ст 90 Федерального закона от 21112011 323ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации требований приказа Минздрава России от 31072020 785н Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности выявлены недостатки при проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности которые установлены в ходе настоящей проверкиВ первую очередь Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется с целью обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в соответствии с порядками оказания медицинской помощи правилами проведения лабораторных инструментальных патологоанатомических и иных видов диагностических исследований положениями об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи порядками организации медицинской реабилитации и санаторнокурортного лечения порядками проведения медицинских экспертиз диспансеризации диспансерного наблюдения медицинских осмотров и медицинских освидетельствований с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций а также соблюдения обязательных требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельностиНа уровне Врачебной комиссии Перинатального центра рассматривался ход оказания медицинской помощи пациентке К но не в полном объеме «Перфорация кишечника» и причина возникновения перфорации кишечника не рассматривался ВК При обнаружении врачами гинекологами в сигмовидной кишке «имеются дезэрозированные участки 2 размерами 0510см не кровоточат» но почемуто врачом хирургом был выявлен только 1 «участок десерозации размерами 0505см» который был и ушит Возможно второй дезэрозированный участок выявленный гинекологами так и остался без внимания что и привело к перфорации Однако ВК не нашла причинноследственную связь между действиями врачейакушергинекологов Перинатального центра и врачахирурга Р ... Подробнее..

Причина проверки: проверка проводится на основании Поручения Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 20042021 г 01ВП102 во исполнение п1 раздела iv Протокола совещания и Заместителя председателя Правительства РФ ТАГоликовой от 14042021 ТГП2427пр «О ходе вакцинации в субъектах Российской Федерации» а также поручения Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 01062021 082982921 в связи с письмом Министерства здравоохранения Республики Тыва от 04062021 с вх 609 о том что в медицинских организациях республики имеются вакцины для профилактики новой короновирусной инфекции covid19 с нарушением условий хранения находящиеся в карантинной зоне медицинских организаций в целях проверки фактов нарушений государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в том числе лицензионного контроля медицинской деятельности и федерального государственного надзора в сфере обращения лекарственных препаратов и на основании мотивированного представления должностного лица от 4 июня 2021 г 60.
Выявленные нарушения: имеются факты несвоевременного внесения информации в Федеральный регистр вакцинированных имеются факты несоблюдения сроков проведения вакцинации вторым компонентом отмечается факты не внесения данных о вакцинах в систему МДЛП имеются факты не своевременного и преждевременного выведения вакцин из системы мониторинга движения лекарственных препаратов установлены нарушения по хранению лекарственных средств по Приказу Минздрава России от 31082016 N 646н Об утверждении Правил надлежащей практики хранения и перевозки лекарственных препаратов для медицинского применения далее Правила а именноВ нарушение п 5 Правил на момент проведения 15062021 не назначено ответственное лицо за внедрение и обеспечение системы качества осуществляющее мониторинг эффективности системы качества и актуализацию стандартных операционных процедур по обращению лекарственных препаратов приказ или другой документ о назначении ответственного лица не представили также и СОП по хранению иммунобиологических лекарственных препаратов В нарушение п 36 Правил договор по обслуживанию медицинской документации не представили В нарушение п 38 п 39 документов по первичной поверке или периодической поверке утвержденный планграфик по ремонту техническому обслуживанию поверке не представленыПри перемещении лекарственных препаратов между мобильными пунктами не удалось проверить хранение иммунобиологических препаратов с соблюдением требований установленных настоящими Правилами в отношении каждого нарушения требований установленных настоящими Правилами стандартными операционными процедурами не представлены материалы о проведении внутренней проверки и не разработаны корректирующие действия с целью устранения выявленных нарушений а именно по представленным сведениям имеется 4 дозы вакцин с нарушением температурного режима при каких условиях допущено нарушение объяснения или протокол разбора не представили Договор с организацией п 8 осуществляющей уничтожение лекарственных средств и акты об уничтожении п 14 лекарс ... Подробнее..

Причина проверки: Поручения Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 20042021 г 01ВП102 во исполнение п1 раздела iv Протокола совещания и Заместителя председателя Правительства РФ ТАГоликовой от 14042021 ТГП2427пр «О ходе вакцинации в субъектах Российской Федерации» а также поручения Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 01062021 082982921 в связи с письмом Министерства здравоохранения Республики Тыва от 04062021 с вх 609 о том что в медицинских организациях республики имеются вакцины для профилактики новой короновирусной инфекции covid19 с нарушением условий хранения находящиеся в карантинной зоне медицинских организаций в целях проверки фактов нарушений государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в том числе лицензионного контроля медицинской деятельности и федерального государственного надзора в сфере обращения лекарственных препаратов и на основании мотивированного представления должностного лица от 4 июня 2021 г 60.
Выявленные нарушения: в ГБУЗ РТ «Городская поликлиника» г Кызыла имеются факты несвоевременного внесения информации в Федеральный регистр вакцинированных несоблюдения сроков проведения вакцинации вторым компонентом преждевременного выведения из системы мониторинга движения лекарственных препаратов вакцины ЭпиВакКорона внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в ГБУЗ РТ «Городская поликлиника» г Кызыла в нарушение ст 90 Федерального закона от 21112011 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и в несоблюдение требований к его организации и проведению по приказу Минздрава России от 31072020 N 785н Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» проводится на недостаточном уровнеГБУЗ РТ «Городская поликлиника» г Кызыла рекомендуется усилить внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в рамках лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности ... Подробнее..

Выявленные нарушения: В рамках государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности со стороны ГБУЗ РТ «Инфекционная больница» нарушений не выявлено 1Госпитализация была обоснованной соответствующей временным методическим рекомендациям2Гр Ондар согласно п 57 временных методических рекомендаций относился к особой группе пациентов На тяжесть течения заболевания с дальнейшим прогрессированием увеличения поражения повлияло наличие сопутствующих заболеваний сердечнососудистой эндокринной систем Гипертоническая болезнь П стадии степень АГ 3 Ожирение II ст абдоминальный тип Риск 3 3План обследования и назначенное лечение соответствуют протоколу Временных методических рекомендаций профилактика диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции Сovid19 версия 910 4Осложнений вызванных медицинским вмешательством не установлено5Результат лечения не достигнут изза тяжести состояния пациента6Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности на уровне учреждения проводится согласно ст90 Федерального закона от 21112011 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» на недостаточном уровне в ходе проведения разбора не установлена причина неисправности аппарата ЭКМО нет отметки в Журналах данных о неисправности оксигенатора Необходимо установить причину неисправности оксигенатора При необходимости провести техническую экспертизу7Не соблюдаются права граждан в сфере охраны здоровья в невыполнение п3 ст22 в ФЗ от 21112011 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации в случае неблагоприятного прогноза развития заболевания врачи ГБУЗ РТ «Инфекционная больница» не сообщили информацию о состоянии здоровья супруге гр ОндарТак как ЭКМО это технология поддерживающей терапии использующаяся у больных в критическом состоянии комиссия Территориального органа Росздравнадзора по Республике Тыва для поддержания безопасности программы ЭКМО рекомендует ГБУЗ РТ «Инфекционная больница» проводить регулярные тренировки аварийных навыков провес ... Подробнее..

Выявленные нарушения: При оказании медицинской помощи Донгак отсутствовал анестезиологреаниматолог по причине отсутствия врачебного кадра В ГБУЗ РТ «КааХемская ЦКБ» имеются и другие виды медицинской помощи по лицензии в которых требуется участие анестезиологареаниматолога такие как акушерство и гинекология и другие Отсутствие анестезиологареаниматолога является условием для возникновения условий причинения вреда здоровью и жизни гражданам в нарушение прав граждан на доступность и качество медицинской помощи в соответствии с п2 ст10 Федерального закона от 21112011 N 323ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации по которому доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации ... Подробнее..

Выявленные нарушения: В несоблюдение приказа Минздрава России от 10052017 N 203н Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи в медицинской карте имеются неотмеченные пункты в информированном добровольном согласии имеются не заполненные пункты не проведен разбор по данному случаю врачебной комиссией не провели качественный осмотр послеоперационной области провели недостаточную диагностику причины кровотечения не проконтролировали результат проведенных манипуляций В несоблюдение приказа Минздрава России от 31072020 N 785н Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» при наличии обращения гр М 190321 по поводу оказания некачественной медицинской помощи а также поступления уведомления о начале проверки по данному случаю врачебной комиссией ООО «ДА» не проведен разбор Наличие выявленных фактов нарушений законодательства в сфере здравоохранения подтверждает недостаточность проводимого внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в ООО «Да» в нарушение ст 90 Федерального закона от 21112011 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в несоблюдение требований к его организации и проведению по приказу Минздрава России от 31072020 N 785н Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» ... Подробнее..

Выявленные нарушения: в аптечной организации нарушается п 19 Правил надлежащей практики хранения и перевозки лекарственных препаратов для медицинского применения в части хранения лекарственных препаратов в административнобытовом помещении нарушается п 39 Правил надлежащей практики хранения и перевозки лекарственных препаратов для медицинского применения в части утвержденного планаграфика по поверке и или калибровке оборудования ... Подробнее..

Причина проверки: Обращение грМА поступившее в Приемную Президента РФ в Республике Тыва.
Выявленные нарушения: В ходе выездной проверки в ГБУЗ РТ «ДзунХемчикский ММЦ» установлены следующееНесмотря на то что медицинская помощь врачами ДзунХемчикского ММЦ была оказана в соответствии с Клиническими рекомендациями «Лечение пострадавших с тяжелой черепномозговой травмой» утвержденным на XXXIX Пленуме Правления ассоциации нейрохирургов России 27112014 в г Казань нет оценки уровня бодрствования по шкале комы Глазго стандарт нет биохимического анализа крови коагулограммы имеется приклеенные результаты анализов СутХольской ЦКБ от 21032021 не проведен КТ головного мозга стандартВ несоблюдение приказа Минздрава России от 10052017 N 203н Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи нет подписи врача в информированном добровольном согласии на выполнение исследования вмешательства операции и лечения Не выполнены критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при черепномозговой травме утвержденной приказом Минздрава России от 10052017 N 203н не выполнена оценка степени нарушения сознания и комы по шкале Глазго не выполнена компьютерная томография головного мозга не позднее 3 часов от момента поступления в стационар В нарушение требований п 17 Приказ Минздрава России от 31072020 N 785н Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации ГБУЗ РТ «ДзунХемчикский ММЦ» комиссией по внутреннему контролю не осуществляются мероприятия по безопасному применению медицинских изделий не осуществляется контроль за хранением медицинских изделий 27052021 в хирургическом отделении в кабинете «Стерилизационная» в шкафу хранятся Пробирка полимерная с наполнителями зондом и транспортной средой Amies ООО «МиниМед» серия 26022019 3 шт срок годности истек 022021 Наличие вышеперечисленных нарушений и недостатков установленные в ходе проверки говорит о недостаточности проводимого внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в ГБУЗ РТ «Дзун ... Подробнее..

Причина проверки: обращении гр Монгуш АД поступившее в Приемную Президента РФ по Республике и на основании мотивированного представления должностного лица.
Выявленные нарушения: ГБУЗ РТ «СутХольская ЦКБ» своевременно не обеспечило доступную и качественную медицинскую помощь при оказании медицинской помощи больному М в нарушение требований ст 10 Федерального закона от 21112011 323ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации и приказа Минздрава России от 07112012 635н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при внутричерепной травмеПри оформлении протокола заседания в нарушение порядка оформления результатов отсутствует подпись секретаря комиссии не выявили дефекты при оформлении медицинской карты стационарного больного при наличии в штате врача совместителя хирурга отсутствует его осмотр нет данных в истории болезни Не приняты меры по поводу поздней консультации врачами специалистами позднего осмотра врач невролог осмотрела больного только в 2220 по истечении 6 часов после поступления пациента в фильтр бокс СутХольской ЦКБ с врачомхирургом консультировались только в 20 часов тогда как в штатном расписании отмечено наличие врача хирурга по совместительству с 2020 года Не выполняются методические рекомендации Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения утвержденного Минздравом РФ 26122000 25101416234Не выполняется стандарт специализированной медицинской помощи при внутричерепной травме в нарушение приказа 635н от 07112012 Не выполняются критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при черепномозговой травме утвержденной приказом Минздрава России от 10052017 N 203н Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи также отмечается некачественное оформление медицинской карты стационарного больного не соответствует время поступления и время осмотра врача в медицинской карте или это говорит о позднем осмотре пациента при его поступлении в стационар нет заключения рентгенограммы черепа При акцентировании внимания на «распитии алкогольных напитков в течении 2 дней» не обеспечили консультацией врачомтоксикологом Ресбольницы 1 И хотя н ... Подробнее..

Выявленные нарушения: нарушения не выявлены ... Подробнее..

Выявленные нарушения: не соблюдение лицензионных требований ... Подробнее..

Причина проверки: Требование Эрзинского МСО СУ СК России по РТ.
Выявленные нарушения: ГБУЗ РТ «ТесХемская ЦКБ» своевременно не обеспечило доступную и качественную медицинскую помощь при оказании медицинской помощи больному Д в нарушение требований ст 10 Федерального закона от 21112011 323ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации и приказа Минздрава России от 07112012 635н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при внутричерепной травме и нарушены право больного Д на своевременное получение качественной медицинской помощи не на должном уровне организовано оказание медицинской помощи в нарушение ст 37 Федерального закона от 21112011 323ФЗ медработниками при визуальном осмотре гр Д не выявлены наружные повреждения «Семь ссадин на задней поверхности в средней трети правого предплечья задней поверхности правого локтевого сустава Кровоподтек на задней поверхности правого локтевого сустава Кровоподтек на передней поверхности правой половины груди по переднеподмышечной линии на уровне 5го межреберья» из заключения судмед эксперта на рентгенографии костей черепа не диагностирована закрытая черепномозговая травма а написали «Костной патологии нет» в нарушение п 1 приказа 635н пациент Д своевременно не был осмотрен врачами врачоманестезиологомреаниматологом врачомневрологом врачомнейрохирургом лорврачом врачомофтальмологом врачомпсихиатром врачомтравматологом в связи с их отсутствием 18122020 в ТесХемской ЦКБ врачневролог по внешнему совместительству Монгуш АК приказ от 07082019 52 о назначении на должность на 05 ставки 18122020 отсутствовала в ЦКБ о чем подтверждает отсутствие записи врачаневролога в Медицинской карте 225 стационарного больного Д недостаточно проведены Лабораторные методы исследования предусмотренные приказом 635н Исследования уровня хлоридов в крови Исследования уровня этанола в сыворотке крови Определение основных групп крови А В 0 Определение резуспринадлежности Исследование времени свертывания нестабилизированной крови Исследование времени кровотечения исследование свойств сгустка кров ... Подробнее..

Причина проверки: Обращение Уполномоченного по правам человека в Республике Тыва.
Выявленные нарушения: установлено ... Подробнее..

Причина проверки: Письмо прокуратуры.
Выявленные нарушения: В ГБУЗ РТ «Перинатальный центр Республики Тыва» при оказании медицинской помощи в женской консультации в несоблюдение статьи 10Федерального закона от 21112011 N 323ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации в нарушение прав граждан на доступность и качество медицинской помощи 1В несоблюдение алгоритма посещений беременных при физиологическом течении беременности на период COVID19 Методические рекомендации Организация оказания медицинской помощи беременным роженицам родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID19 утв Минздравом России при наличии приказа об их внедрении Министерством здравоохранения РТ от 06062020 706 пр20 нет совместного осмотра с заведующей женской консультацией в 2022 недели беременности и в 30 недель беременности совместный осмотр был в 3738 недель согласно Порядку не проведен глюкозотолерантный тест нет оформленного листа маршрутизации с определением места родоразрешения нет консультации врачатерапевта не выданы тесты на протеинурию в количестве 5 штук в 3436 недель не выдано направление на госпитализацию ф 057у в родильным дом при наличии рекомендации о дородовой госпитализации в 3940 недель в АС 2 в протоколе АТПК от 211020г не определен риск ВТЭО2В нарушение приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации 572н от 1 ноября 2012 г 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий» приказа Минздрава России от 20102020 N 1130н Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология а также приказа Министерства здравоохранения РТ от 301220 1610 пр20 в невыполнение «базового спектра обследования беременной женщины в амбулаторных условиях» в женской консультации ГБУЗ РТ «Перинатальный центр РТ» у гражданки Хувискаал АА недостаточный осмотр врачомтерапевтом должно быть не менее двух раз осмотрена 1 раз не провели ОГТП с 75 г глюкозы в 24 28 недель не п ... Подробнее..

Выявленные нарушения: не выявлены ... Подробнее..

Выявленные нарушения: нарушение порядка отпуска ЛС по Приказу Минздрава России от 11072017 N 403н Об утверждении правил отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения в том числе иммунобиологических лекарственных препаратов аптечными организациями индивидуальными предпринимателями имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность ... Подробнее..

Выявленные нарушения: нарушение требований Приказа Минздрава России от 11072017 N 403н Об утверждении правил отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения в том числе иммунобиологических лекарственных препаратов аптечными организациями индивидуальными предпринимателями имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность ... Подробнее..

Выявленные нарушения: нарушение порядка отпуска ЛС по Приказу Минздрава России от 11072017 N 403н Об утверждении правил отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения в том числе иммунобиологических лекарственных препаратов аптечными организациями индивидуальными предпринимателями имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность ... Подробнее..

Выявленные нарушения: нарушения не выявлены ... Подробнее..

Выявленные нарушения: нарушение порядка отпуска лекарственных средств ... Подробнее..