Проверка ГБУЗ РТ Перинатальный центр Республики Тыва
№172100066202
🔢 ИНН:
1701026425
🆔 ОГРН:
1021700514021
📍 Адрес:
667007 Республика Тыва гКызыл улКомсомольская д12аа
🔎 Тип проверки:
Внеплановая проверка
📌 Статус:
Завершено
⚠️ Нарушения:
Да
📅 Дата начала:
12.03.2021
🎯
Основание проведения
Проверка проводится с целью проверки фактовуказанных в обращении грОндар ЕСЗадачей настоящей проверки является предупреждение выявление и пресечение нарушений законодательства РФ в сфере здравоохраненияПредметом настоящей проверки являетсясоблюдение обязательных требований и или требований установле... Еще...Проверка проводится с целью проверки фактовуказанных в обращении грОндар ЕСЗадачей настоящей проверки является предупреждение выявление и пресечение нарушений законодательства РФ в сфере здравоохраненияПредметом настоящей проверки являетсясоблюдение обязательных требований и или требований установленных государственными ведомственными и муниципальными правовыми актами Проведение мероприятий по предотвращению причинения вреда жизни здоровью граждан
⚠️
Выявленные нарушения (1 шт.)
В ГБУЗ РТ «Перинатальный центр Республики Тыва» при оказании медицинской помощи ребенку Ондар ЕС в несоблюдение статьи 10Федерального закона от 21112011 N 323ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации в нарушение прав граждан на доступность и качество медицинской помощи 1В невыпол... Еще...В ГБУЗ РТ «Перинатальный центр Республики Тыва» при оказании медицинской помощи ребенку Ондар ЕС в несоблюдение статьи 10Федерального закона от 21112011 N 323ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации в нарушение прав граждан на доступность и качество медицинской помощи 1В невыполнение Приказа Министерства здравоохранения РФ от 26 марта 2001 г N 88 врачи реанимационного отделения ГБУЗ РТ «Перинатальный центр РТ» при назначении препаратов не учитывают данные инструкции по применению препарата2При назначении лекарственного препарата Амикацин изза невнимательности врачи Хомушку и Ширижик допустили передозировку назначив 40мг 1 раз в день внутривенно струйно для ребенка с весом 21452190 что превысило рекомендуемую дозировку в 2 раза 3Аудиоскрининг ребенку Ондар ЕС был проведен врачом Даваа ЯХ у которой срок действия удостоверения о краткосрочном повышении квалификации в г Москве истек в 2016г 4В ходе проверки было также установлено что аудиоскрининг в ГБУЗ РТ «Перинатальный центр РТ» проводят врач Манчымаева РА и медицинская сестра Сабуу РК прошедшие краткосрочное повышение квалификации в 2014 году в ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России г Москва Срок действий их удостоверений истекли в 2019 году5В неисполнение п 4 Порядка утв Приказом Минздрава России от 03082012 66н «Об утверждении Порядка и сроков совершенствования медицинскими работниками и фармацевтическими работниками профессиональных знаний и навыков путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях» у специалистов проводящих аудиоскрининг на данный момент те на апрель 2021г нет соответствующих документов6Установлено ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей врачами неонатологами Несмотря на тяжелое состояние ребенка врачами неонатологами осмотр в большинстве случаев проводился только 2 раза в день в несоблюдение Приказа Минздрава России от 15112012 N 921н Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю неонатология согласно которому врачнеонатолог осматривает новорожденного ежедневно а при ухудшении его состояния с такой частотой которая определена медицинскими показаниями но не реже одного раза в 3 часа 7Все вышеперечисленные нарушения свидетельствуют о том что внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в нарушение ст90 Федерального закона от 21112011 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» проводится на недостаточном уровне отмечается ненадлежащий контроль за лечащими врачами при проведении необходимых ребенку диагностических лечебных мероприятий для предупреждения своевременного выявления и предотвращения рисков создающих угрозу жизни и здоровью ребенка Низкая настороженность врачей при назначении препаратов группы аминогликозидов обладающих ототоксичными действиями особенно у недоношенных детей При ведении ребенка при наличии в легких хрипов при санации из ЭТТ гнойного отделяемого врачами ни разу не выставлен предварительный диагноз с последующим назначением необходимого обследования Только при выписке ребенка из отделения врач написал предварительный диагноз бронхиолит новорожденного
Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Тыва 12.03.2021 проведена проверка (статус: Завершено). организации ГБУЗ РТ Перинатальный центр Республики Тыва (ИНН: 1701026425) , адрес: 667007 Республика Тыва гКызыл улКомсомольская д12аа
Выявленные нарушения (1 шт.):
В ГБУЗ РТ «Перинатальный центр Республики Тыва» при оказании медицинской помощи ребенку Ондар ЕС в несоблюдение статьи 10Федерального закона от 21112011 N 323ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации в нарушение прав граждан на доступность и качество медицинской помощи 1В невыполнение Приказа Министерства здравоохранения РФ от 26 марта 2001 г N 88 врачи реанимационного отделения ГБУЗ РТ «Перинатальный центр РТ» при назначении препаратов не учитывают данные инструкции по применению препарата2При назначении лекарственного препарата Амикацин изза невнимательности врачи Хомушку и Ширижик допустили передозировку назначив 40мг 1 раз в день внутривенно струйно для ребенка с весом 21452190 что превысило рекомендуемую дозировку в 2 раза 3Аудиоскрининг ребенку Ондар ЕС был проведен врачом Даваа ЯХ у которой срок действия удостоверения о краткосрочном повышении квалификации в г Москве истек в 2016г 4В ходе проверки было также установлено что аудиоскрининг в ГБУЗ РТ «Перинатальный центр РТ» проводят врач Манчымаева РА и медицинская сестра Сабуу РК прошедшие краткосрочное повышение квалификации в 2014 году в ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России г Москва Срок действий их удостоверений истекли в 2019 году5В неисполнение п 4 Порядка утв Приказом Минздрава России от 03082012 66н «Об утверждении Порядка и сроков совершенствования медицинскими работниками и фармацевтическими работниками профессиональных знаний и навыков путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях» у специалистов проводящих аудиоскрининг на данный момент те на апрель 2021г нет соответствующих документов6Установлено ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей врачами неонатологами Несмотря на тяжелое состояние ребенка врачами неонатологами осмотр в большинстве случаев проводился только 2 раза в день в несоблюдение Приказа Минздрава России от 15112012 N 921н Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю неонатология согласно которому врачнеонатолог осматривает новорожденного ежедневно а при ухудшении его состояния с такой частотой которая определена медицинскими показаниями но не реже одного раза в 3 часа 7Все вышеперечисленные нарушения свидетельствуют о том что внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в нарушение ст90 Федерального закона от 21112011 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» проводится на недостаточном уровне отмечается ненадлежащий контроль за лечащими врачами при проведении необходимых ребенку диагностических лечебных мероприятий для предупреждения своевременного выявления и предотвращения рисков создающих угрозу жизни и здоровью ребенка Низкая настороженность врачей при назначении препаратов группы аминогликозидов обладающих ототоксичными действиями особенно у недоношенных детей При ведении ребенка при наличии в легких хрипов при санации из ЭТТ гнойного отделяемого врачами ни разу не выставлен предварительный диагноз с последующим назначением необходимого обследования Только при выписке ребенка из отделения врач написал предварительный диагноз бронхиолит новорожденного
Выданные предписания:
В ГБУЗ РТ «Перинатальный центр Республики Тыва» при оказании медицинской помощи ребенку Ондар ЕС в несоблюдение статьи 10Федерального закона от 21112011 N 323ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации в нарушение прав граждан на доступность и качество медицинской помощи 1В невыполнение Приказа Министерства здравоохранения РФ от 26 марта 2001 г N 88 врачи реанимационного отделения ГБУЗ РТ «Перинатальный центр РТ» при назначении препаратов не учитывают данные инструкции по применению препарата2При назначении лекарственного препарата Амикацин изза невнимательности врачи Хомушку и Ширижик допустили передозировку назначив 40мг 1 раз в день внутривенно струйно для ребенка с весом 21452190 что превысило рекомендуемую дозировку в 2 раза 3Аудиоскрининг ребенку Ондар ЕС был проведен врачом Даваа ЯХ у которой срок действия удостоверения о краткосрочном повышении квалификации в г Москве истек в 2016г 4В ходе проверки было также установлено что аудиоскрининг в ГБУЗ РТ «Перинатальный центр РТ» проводят врач Манчымаева РА и медицинская сестра Сабуу РК прошедшие краткосрочное повышение квалификации в 2014 году в ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России г Москва Срок действий их удостоверений истекли в 2019 году5В неисполнение п 4 Порядка утв Приказом Минздрава России от 03082012 66н «Об утверждении Порядка и сроков совершенствования медицинскими работниками и фармацевтическими работниками профессиональных знаний и навыков путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях» у специалистов проводящих аудиоскрининг на данный момент те на апрель 2021г нет соответствующих документов6Установлено ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей врачами неонатологами Несмотря на тяжелое состояние ребенка врачами неонатологами осмотр в большинстве случаев проводился только 2 раза в день в несоблюдение Приказа Минздрава России от 15112012 N 921н Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю неонатология согласно которому врачнеонатолог осматривает новорожденного ежедневно а при ухудшении его состояния с такой частотой которая определена медицинскими показаниями но не реже одного раза в 3 часа 7Все вышеперечисленные нарушения свидетельствуют о том что внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в нарушение ст90 Федерального закона от 21112011 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» проводится на недостаточном уровне отмечается ненадлежащий контроль за лечащими врачами при проведении необходимых ребенку диагностических лечебных мероприятий для предупреждения своевременного выявления и предотвращения рисков создающих угрозу жизни и здоровью ребенка Низкая настороженность врачей при назначении препаратов группы аминогликозидов обладающих ототоксичными действиями особенно у недоношенных детей При ведении ребенка при наличии в легких хрипов при санации из ЭТТ гнойного отделяемого врачами ни разу не выставлен предварительный диагноз с последующим назначением необходимого обследования Только при выписке ребенка из отделения врач написал предварительный диагноз бронхиолит новорожденного
Объект КНМ, комплекс атрибутов, описывающих объект проверки
Адрес
667007 Республика Тыва гКызыл улКомсомольская д12аа
Тип адреса места составления акта о проведении КНМ
Иное
Тип объекта проведения КНМ
Иное
Категория риска
Умеренный риск 5 класс
Результат проведения КНМ
Дата и время составления акта о проведении КНМ
2021-04-08T16:30:00.000000Z
Место составления акта о проведении КНМ
667007 Республика Тыва гКызыл 667000
Тип адреса места составления акта о проведении КНМ
Иное
Дата начала
2021-04-08T16:30:00.000000Z
Длительность КНМ (в днях)
20
Нарушение, связанное с результатом КНМ
Характер выявленного нарушения
Сведения о нарушении
Сведения о выявленных нарушениях обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения (с указанием положений правовых актов)
В ГБУЗ РТ «Перинатальный центр Республики Тыва» при оказании медицинской помощи ребенку Ондар ЕС в несоблюдение статьи 10Федерального закона от 21112011 N 323ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации в нарушение прав граждан на доступность и качество медицинской помощи 1В невыполнение Приказа Министерства здравоохранения РФ от 26 марта 2001 г N 88 врачи реанимационного отделения ГБУЗ РТ «Перинатальный центр РТ» при назначении препаратов не учитывают данные инструкции по применению препарата2При назначении лекарственного препарата Амикацин изза невнимательности врачи Хомушку и Ширижик допустили передозировку назначив 40мг 1 раз в день внутривенно струйно для ребенка с весом 21452190 что превысило рекомендуемую дозировку в 2 раза 3Аудиоскрининг ребенку Ондар ЕС был проведен врачом Даваа ЯХ у которой срок действия удостоверения о краткосрочном повышении квалификации в г Москве истек в 2016г 4В ходе проверки было также установлено что аудиоскрининг в ГБУЗ РТ «Перинатальный центр РТ» проводят врач Манчымаева РА и медицинская сестра Сабуу РК прошедшие краткосрочное повышение квалификации в 2014 году в ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России г Москва Срок действий их удостоверений истекли в 2019 году5В неисполнение п 4 Порядка утв Приказом Минздрава России от 03082012 66н «Об утверждении Порядка и сроков совершенствования медицинскими работниками и фармацевтическими работниками профессиональных знаний и навыков путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях» у специалистов проводящих аудиоскрининг на данный момент те на апрель 2021г нет соответствующих документов6Установлено ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей врачами неонатологами Несмотря на тяжелое состояние ребенка врачами неонатологами осмотр в большинстве случаев проводился только 2 раза в день в несоблюдение Приказа Минздрава России от 15112012 N 921н Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю неонатология согласно которому врачнеонатолог осматривает новорожденного ежедневно а при ухудшении его состояния с такой частотой которая определена медицинскими показаниями но не реже одного раза в 3 часа 7Все вышеперечисленные нарушения свидетельствуют о том что внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в нарушение ст90 Федерального закона от 21112011 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» проводится на недостаточном уровне отмечается ненадлежащий контроль за лечащими врачами при проведении необходимых ребенку диагностических лечебных мероприятий для предупреждения своевременного выявления и предотвращения рисков создающих угрозу жизни и здоровью ребенка Низкая настороженность врачей при назначении препаратов группы аминогликозидов обладающих ототоксичными действиями особенно у недоношенных детей При ведении ребенка при наличии в легких хрипов при санации из ЭТТ гнойного отделяемого врачами ни разу не выставлен предварительный диагноз с последующим назначением необходимого обследования Только при выписке ребенка из отделения врач написал предварительный диагноз бронхиолит новорожденного
Сведения о выданных предписаниях об устранении выявленных нарушений и (или) о проведении мероприятий по предотвращению причинения вреда (реквизиты, срок выполнения, содержание предписания)
Код
1233вп
Дата вынесения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ
2021-04-08
Срок выполнения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ
2021-05-10
Содержание предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ
В ГБУЗ РТ «Перинатальный центр Республики Тыва» при оказании медицинской помощи ребенку Ондар ЕС в несоблюдение статьи 10Федерального закона от 21112011 N 323ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации в нарушение прав граждан на доступность и качество медицинской помощи 1В невыполнение Приказа Министерства здравоохранения РФ от 26 марта 2001 г N 88 врачи реанимационного отделения ГБУЗ РТ «Перинатальный центр РТ» при назначении препаратов не учитывают данные инструкции по применению препарата2При назначении лекарственного препарата Амикацин изза невнимательности врачи Хомушку и Ширижик допустили передозировку назначив 40мг 1 раз в день внутривенно струйно для ребенка с весом 21452190 что превысило рекомендуемую дозировку в 2 раза 3Аудиоскрининг ребенку Ондар ЕС был проведен врачом Даваа ЯХ у которой срок действия удостоверения о краткосрочном повышении квалификации в г Москве истек в 2016г 4В ходе проверки было также установлено что аудиоскрининг в ГБУЗ РТ «Перинатальный центр РТ» проводят врач Манчымаева РА и медицинская сестра Сабуу РК прошедшие краткосрочное повышение квалификации в 2014 году в ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России г Москва Срок действий их удостоверений истекли в 2019 году5В неисполнение п 4 Порядка утв Приказом Минздрава России от 03082012 66н «Об утверждении Порядка и сроков совершенствования медицинскими работниками и фармацевтическими работниками профессиональных знаний и навыков путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях» у специалистов проводящих аудиоскрининг на данный момент те на апрель 2021г нет соответствующих документов6Установлено ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей врачами неонатологами Несмотря на тяжелое состояние ребенка врачами неонатологами осмотр в большинстве случаев проводился только 2 раза в день в несоблюдение Приказа Минздрава России от 15112012 N 921н Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю неонатология согласно которому врачнеонатолог осматривает новорожденного ежедневно а при ухудшении его состояния с такой частотой которая определена медицинскими показаниями но не реже одного раза в 3 часа 7Все вышеперечисленные нарушения свидетельствуют о том что внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в нарушение ст90 Федерального закона от 21112011 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» проводится на недостаточном уровне отмечается ненадлежащий контроль за лечащими врачами при проведении необходимых ребенку диагностических лечебных мероприятий для предупреждения своевременного выявления и предотвращения рисков создающих угрозу жизни и здоровью ребенка Низкая настороженность врачей при назначении препаратов группы аминогликозидов обладающих ототоксичными действиями особенно у недоношенных детей При ведении ребенка при наличии в легких хрипов при санации из ЭТТ гнойного отделяемого врачами ни разу не выставлен предварительный диагноз с последующим назначением необходимого обследования Только при выписке ребенка из отделения врач написал предварительный диагноз бронхиолит новорожденного
Вид государственного контроля (надзора)
Вид государственного контроля (надзора)
Федеральный государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности включая федеральный государственный контроль за оказанием психиатрической помощи
Cубъект КНМ
Тип субъекта КНМ
ЮЛИП
Наименование юридического лица (ЮЛ) или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя, в отношении которого проводится КНМ
ГБУЗ РТ Перинатальный центр Республики Тыва
ИНН
1701026425
ОГРН
1021700514021
Общий состав атрибутов для классификации КНМ
Форма проведения КНМ
Документарная
Вид государственного контроля (надзора)
Федеральный лицензионный контроль за медицинской деятельностью за исключением указанной деятельности осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра Сколково
Категория риска
Средний риск 4 класс
Способ уведомления проверяемого лица о проведении КНМ
Лично
Дата уведомления проверяемого лица о проведении КНМ
2021-03-09
Орган контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) проводящий КНМ
Идентификатор органа контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ)
10000086812
Наименование органа контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ)
Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Тыва
ОГРН органа государственного контроля (надзора)
1061701002219
Идентификатор органа контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) вышестоящей организации
10000001127
Сведения о согласовании проведения КНМ с органом прокуратуры
Дата начала
2021-03-12
Дата окончания проведения мероприятия
2021-04-08
Метка об указании только месяца проведения (КНМ) для плановых КНМ
Нет
Срок проведения КНМ (в рабочих днях)
20
Место вынесения решения о согласовании проведения КНМ органом прокуратуры
улЛенина Д30 гКызыл 667000
Отметка о включении плановой проверки (КНМ) в ежегодный сводный план проведения плановых проверок
Да
Цели, задачи, предмет КНМ
Проверка проводится с целью проверки фактовуказанных в обращении грОндар ЕСЗадачей настоящей проверки является предупреждение выявление и пресечение нарушений законодательства РФ в сфере здравоохраненияПредметом настоящей проверки являетсясоблюдение обязательных требований и или требований установленных государственными ведомственными и муниципальными правовыми актами Проведение мероприятий по предотвращению причинения вреда жизни здоровью граждан
Правовое основание проведения планового КНМ
Наименование основания проведения КНМ
Иные основания в соответствии с федеральным законом
Основание проведения КНМ
Обращение грОндар ЕС
Сведения о необходимости согласования КНМ
Нет
Документ о согласовании (продлении) КНМ
Документ о согласовании проведения КНМ
Распоряжение или приказ руководителя заместителя руководителя органа контроля о проведении проверки
Номер распоряжения или приказа руководителя (заместителя руководителя) органа контроля (надзора) о проведении КНМ
23Пр21
Дата распоряжения или приказа руководителя (заместителя руководителя) органа контроля (надзора) о продлении срока проведения КНМ
2021-03-05
Документ о согласовании проведения КНМ
Сведения о согласовании проведения проверки с органами прокуратуры в случае если такое согласование проводилось
Номер распоряжения или приказа руководителя (заместителя руководителя) органа контроля (надзора) о проведении КНМ
