667007 Республика Тыва гКызыл улКомсомольскаяд122а
🔎 Тип проверки:
Внеплановая проверка
📌 Статус:
Завершено
⚠️ Нарушения:
Да
📅 Дата начала:
11.05.2021
🎯
Основание проведения
Проверка проводится с целью проверки фактов указанных в информации Саянского межрайонного следственного отдела СУ СК России по Республике Тыва и на основании мотивированного представления сотрудника Территориального органа Росздравнадзора по Республике ТываЗадачами настоящей проверки являются преду... Еще...Проверка проводится с целью проверки фактов указанных в информации Саянского межрайонного следственного отдела СУ СК России по Республике Тыва и на основании мотивированного представления сотрудника Территориального органа Росздравнадзора по Республике ТываЗадачами настоящей проверки являются предупреждение выявление и пресечение нарушений законодательства РФ в сфере здравоохраненияПредметом настоящей проверки является выполнение предписаний органов государственного контроля органов муниципального контроля
⚠️
Выявленные нарушения (1 шт.)
ГБУЗ РТ «ПийХемская ЦКБ» при оказании медицинской помощи Маады РА допущено нарушение стандарта специализированной медицинской помощи при дистониях утвержденный приказом Минздрава России от 24122012 N 1540н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при дистониях вид медицинской ... Еще...ГБУЗ РТ «ПийХемская ЦКБ» при оказании медицинской помощи Маады РА допущено нарушение стандарта специализированной медицинской помощи при дистониях утвержденный приказом Минздрава России от 24122012 N 1540н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при дистониях вид медицинской помощи при дистониях относится к специализированной медицинской помощи в медицинской документации отсутствует консультация с ГБУЗ РТ «Ресбольница 1» для консультирования по объемам исследований для оказания специалисзированной медицинской помощи на уровне ГБУЗ РТ «Ресбольница 1» Приказы в том числе совместные с другими профильными учреждениями утверждающие алгоритм действий при оказании специализированной медицинской помощи при дистониях ГБУЗ РТ «ПийХемская ЦКБ» не представлено ч3 ст22 Федерального закона от 21112011 N 323ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации в части информирования о состоянии здоровья требования внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности не осуществляется в соответствии с ст10 Федерального закона от 21112011 N 323ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации приказа Минздрава России от 31072020 N 785н Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности Оценка качества медицинской помощи в истории не выставлена Стандартные операционные процедуры СОП среднего и младшего медицинского персонала отсутствуют Меры о вызове пациентки Маады РА обратно в стационар не приняты создавая угрозу причинения вреда здоровью гражданина впоследствии которой допущено осложнение состояния здоровья больной приведшее к летальному случаю от заболевания сердечнососудистой системы цереброваскулярной болезни в виде субарахноидального корвоизиляния височных долей обеих полушарий головного мозга в стадии резорбции и организации с прорвом под твердую мозговую оболочку на фоне гипертензивной ангиоэнцефалопатии которое привело к развитию отека головного мозга Разбор летального случая на Врачебной комиссии не рассмотрен Отсутствие внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является грубым нарушением лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности в соответствии с пунктом Постановление Правительства РФ от 16042012 N 291 ред от 28112020 О лицензировании медицинской деятельности за исключением указанной деятельности осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра Сколково вместе с Положением о лицензировании медицинской деятельности за исключением указанной деятельности осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра Сколково Осуществление медицинской деятельности с грубым нарушением лицензионных требований влечет за собой ответственность установленную законодательством Российской Федерации При этом под грубым нарушением понимается невыполнение лицензиатом требований предусмотренных пунктом 4 и подпунктами а б и в1 пункта 5 настоящего Положения повлекшее за собой последствия установленные частью 11 статьи 19 Федерального закона О лицензировании отдельных видов деятельности К таким нарушениям лицензионных требований могут относиться нарушения повлекшие за собой 1 возникновение угрозы причинения вреда жизни здоровью граждан вреда животным растениям окружающей среде объектам культурного наследия памятникам истории и культуры народов Российской Федерации а также угрозы чрезвычайных ситуаций техногенного характера
Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Тыва 11.05.2021 проведена проверка (статус: Завершено). организации ГБУЗ РТ ПийХемская ЦКБ (ИНН: 1702000074) , адрес: 667007 Республика Тыва гКызыл улКомсомольскаяд122а
Выявленные нарушения (1 шт.):
ГБУЗ РТ «ПийХемская ЦКБ» при оказании медицинской помощи Маады РА допущено нарушение стандарта специализированной медицинской помощи при дистониях утвержденный приказом Минздрава России от 24122012 N 1540н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при дистониях вид медицинской помощи при дистониях относится к специализированной медицинской помощи в медицинской документации отсутствует консультация с ГБУЗ РТ «Ресбольница 1» для консультирования по объемам исследований для оказания специалисзированной медицинской помощи на уровне ГБУЗ РТ «Ресбольница 1» Приказы в том числе совместные с другими профильными учреждениями утверждающие алгоритм действий при оказании специализированной медицинской помощи при дистониях ГБУЗ РТ «ПийХемская ЦКБ» не представлено ч3 ст22 Федерального закона от 21112011 N 323ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации в части информирования о состоянии здоровья требования внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности не осуществляется в соответствии с ст10 Федерального закона от 21112011 N 323ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации приказа Минздрава России от 31072020 N 785н Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности Оценка качества медицинской помощи в истории не выставлена Стандартные операционные процедуры СОП среднего и младшего медицинского персонала отсутствуют Меры о вызове пациентки Маады РА обратно в стационар не приняты создавая угрозу причинения вреда здоровью гражданина впоследствии которой допущено осложнение состояния здоровья больной приведшее к летальному случаю от заболевания сердечнососудистой системы цереброваскулярной болезни в виде субарахноидального корвоизиляния височных долей обеих полушарий головного мозга в стадии резорбции и организации с прорвом под твердую мозговую оболочку на фоне гипертензивной ангиоэнцефалопатии которое привело к развитию отека головного мозга Разбор летального случая на Врачебной комиссии не рассмотрен Отсутствие внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является грубым нарушением лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности в соответствии с пунктом Постановление Правительства РФ от 16042012 N 291 ред от 28112020 О лицензировании медицинской деятельности за исключением указанной деятельности осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра Сколково вместе с Положением о лицензировании медицинской деятельности за исключением указанной деятельности осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра Сколково Осуществление медицинской деятельности с грубым нарушением лицензионных требований влечет за собой ответственность установленную законодательством Российской Федерации При этом под грубым нарушением понимается невыполнение лицензиатом требований предусмотренных пунктом 4 и подпунктами а б и в1 пункта 5 настоящего Положения повлекшее за собой последствия установленные частью 11 статьи 19 Федерального закона О лицензировании отдельных видов деятельности К таким нарушениям лицензионных требований могут относиться нарушения повлекшие за собой 1 возникновение угрозы причинения вреда жизни здоровью граждан вреда животным растениям окружающей среде объектам культурного наследия памятникам истории и культуры народов Российской Федерации а также угрозы чрезвычайных ситуаций техногенного характера
Выданные предписания:
ГБУЗ РТ «ПийХемская ЦКБ» при оказании медицинской помощи Маады РА допущено нарушение стандарта специализированной медицинской помощи при дистониях утвержденный приказом Минздрава России от 24122012 N 1540н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при дистониях вид медицинской помощи при дистониях относится к специализированной медицинской помощи в медицинской документации отсутствует консультация с ГБУЗ РТ «Ресбольница 1» для консультирования по объемам исследований для оказания специалисзированной медицинской помощи на уровне ГБУЗ РТ «Ресбольница 1» Приказы в том числе совместные с другими профильными учреждениями утверждающие алгоритм действий при оказании специализированной медицинской помощи при дистониях ГБУЗ РТ «ПийХемская ЦКБ» не представлено ч3 ст22 Федерального закона от 21112011 N 323ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации в части информирования о состоянии здоровья требования внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности не осуществляется в соответствии с ст10 Федерального закона от 21112011 N 323ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации приказа Минздрава России от 31072020 N 785н Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности Оценка качества медицинской помощи в истории не выставлена Стандартные операционные процедуры СОП среднего и младшего медицинского персонала отсутствуют Меры о вызове пациентки Маады РА обратно в стационар не приняты создавая угрозу причинения вреда здоровью гражданина впоследствии которой допущено осложнение состояния здоровья больной приведшее к летальному случаю от заболевания сердечнососудистой системы цереброваскулярной болезни в виде субарахноидального корвоизиляния височных долей обеих полушарий головного мозга в стадии резорбции и организации с прорвом под твердую мозговую оболочку на фоне гипертензивной ангиоэнцефалопатии которое привело к развитию отека головного мозга Разбор летального случая на Врачебной комиссии не рассмотрен Отсутствие внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является грубым нарушением лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности в соответствии с пунктом Постановление Правительства РФ от 16042012 N 291 ред от 28112020 О лицензировании медицинской деятельности за исключением указанной деятельности осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра Сколково вместе с Положением о лицензировании медицинской деятельности за исключением указанной деятельности осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра Сколково Осуществление медицинской деятельности с грубым нарушением лицензионных требований влечет за собой ответственность установленную законодательством Российской Федерации При этом под грубым нарушением понимается невыполнение лицензиатом требований предусмотренных пунктом 4 и подпунктами а б и в1 пункта 5 настоящего Положения повлекшее за собой последствия установленные частью 11 статьи 19 Федерального закона О лицензировании отдельных видов деятельности К таким нарушениям лицензионных требований могут относиться нарушения повлекшие за собой 1 возникновение угрозы причинения вреда жизни здоровью граждан вреда животным растениям окружающей среде объектам культурного наследия памятникам истории и культуры народов Российской Федерации а также угрозы чрезвычайных ситуаций техногенного характера
Объект КНМ, комплекс атрибутов, описывающих объект проверки
Адрес
667007 Республика Тыва гКызыл улКомсомольскаяд122а
Тип адреса места составления акта о проведении КНМ
Иное
Тип объекта проведения КНМ
Иное
Категория риска
Умеренный риск 5 класс
Результат проведения КНМ
Дата и время составления акта о проведении КНМ
2021-06-08T14:30:00.000000Z
Место составления акта о проведении КНМ
667007 Республика Тыва гКызыл улКомсомольскаяд122а
Тип адреса места составления акта о проведении КНМ
Иное
Дата начала
2021-06-08T09:00:00.000000Z
Длительность КНМ (в днях)
20
Срок проведения КНМ (в рабочих часах)
128
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и должность должностного лица (должностных лиц), проводившего КНМ
ФИО
Ондар ЧМ
Должность
Начальник отдела контроля и надзора в сфере здравоохранения
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ
Проверяющий
ФИО
Монгуш АСН
Должность
Главный специалистэксперт отдела контроля и надзора в сфере здравоохранения
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ
Проверяющий
ФИО
Тумат ДД
Должность
Ведущий специалистэксперт отдела контроля и надзора в сфере здравоохранения
Тип должностного лица, уполномоченного на проведение КНМ
Проверяющий
Нарушение, связанное с результатом КНМ
Характер выявленного нарушения
Сведения о нарушении
Сведения о выявленных нарушениях обязательных требований и требований, установленных муниципальными правовыми актами, об их характере и о лицах, допустивших указанные нарушения (с указанием положений правовых актов)
ГБУЗ РТ «ПийХемская ЦКБ» при оказании медицинской помощи Маады РА допущено нарушение стандарта специализированной медицинской помощи при дистониях утвержденный приказом Минздрава России от 24122012 N 1540н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при дистониях вид медицинской помощи при дистониях относится к специализированной медицинской помощи в медицинской документации отсутствует консультация с ГБУЗ РТ «Ресбольница 1» для консультирования по объемам исследований для оказания специалисзированной медицинской помощи на уровне ГБУЗ РТ «Ресбольница 1» Приказы в том числе совместные с другими профильными учреждениями утверждающие алгоритм действий при оказании специализированной медицинской помощи при дистониях ГБУЗ РТ «ПийХемская ЦКБ» не представлено ч3 ст22 Федерального закона от 21112011 N 323ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации в части информирования о состоянии здоровья требования внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности не осуществляется в соответствии с ст10 Федерального закона от 21112011 N 323ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации приказа Минздрава России от 31072020 N 785н Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности Оценка качества медицинской помощи в истории не выставлена Стандартные операционные процедуры СОП среднего и младшего медицинского персонала отсутствуют Меры о вызове пациентки Маады РА обратно в стационар не приняты создавая угрозу причинения вреда здоровью гражданина впоследствии которой допущено осложнение состояния здоровья больной приведшее к летальному случаю от заболевания сердечнососудистой системы цереброваскулярной болезни в виде субарахноидального корвоизиляния височных долей обеих полушарий головного мозга в стадии резорбции и организации с прорвом под твердую мозговую оболочку на фоне гипертензивной ангиоэнцефалопатии которое привело к развитию отека головного мозга Разбор летального случая на Врачебной комиссии не рассмотрен Отсутствие внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является грубым нарушением лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности в соответствии с пунктом Постановление Правительства РФ от 16042012 N 291 ред от 28112020 О лицензировании медицинской деятельности за исключением указанной деятельности осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра Сколково вместе с Положением о лицензировании медицинской деятельности за исключением указанной деятельности осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра Сколково Осуществление медицинской деятельности с грубым нарушением лицензионных требований влечет за собой ответственность установленную законодательством Российской Федерации При этом под грубым нарушением понимается невыполнение лицензиатом требований предусмотренных пунктом 4 и подпунктами а б и в1 пункта 5 настоящего Положения повлекшее за собой последствия установленные частью 11 статьи 19 Федерального закона О лицензировании отдельных видов деятельности К таким нарушениям лицензионных требований могут относиться нарушения повлекшие за собой 1 возникновение угрозы причинения вреда жизни здоровью граждан вреда животным растениям окружающей среде объектам культурного наследия памятникам истории и культуры народов Российской Федерации а также угрозы чрезвычайных ситуаций техногенного характера
Сведения о выданных предписаниях об устранении выявленных нарушений и (или) о проведении мероприятий по предотвращению причинения вреда (реквизиты, срок выполнения, содержание предписания)
Код
2963вп
Дата вынесения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ
2021-06-08
Срок выполнения предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ
2021-08-10
Содержание предписания об устранении выявленных нарушений в результате проведения КНМ
ГБУЗ РТ «ПийХемская ЦКБ» при оказании медицинской помощи Маады РА допущено нарушение стандарта специализированной медицинской помощи при дистониях утвержденный приказом Минздрава России от 24122012 N 1540н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при дистониях вид медицинской помощи при дистониях относится к специализированной медицинской помощи в медицинской документации отсутствует консультация с ГБУЗ РТ «Ресбольница 1» для консультирования по объемам исследований для оказания специалисзированной медицинской помощи на уровне ГБУЗ РТ «Ресбольница 1» Приказы в том числе совместные с другими профильными учреждениями утверждающие алгоритм действий при оказании специализированной медицинской помощи при дистониях ГБУЗ РТ «ПийХемская ЦКБ» не представлено ч3 ст22 Федерального закона от 21112011 N 323ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации в части информирования о состоянии здоровья требования внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности не осуществляется в соответствии с ст10 Федерального закона от 21112011 N 323ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации приказа Минздрава России от 31072020 N 785н Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности Оценка качества медицинской помощи в истории не выставлена Стандартные операционные процедуры СОП среднего и младшего медицинского персонала отсутствуют Меры о вызове пациентки Маады РА обратно в стационар не приняты создавая угрозу причинения вреда здоровью гражданина впоследствии которой допущено осложнение состояния здоровья больной приведшее к летальному случаю от заболевания сердечнососудистой системы цереброваскулярной болезни в виде субарахноидального корвоизиляния височных долей обеих полушарий головного мозга в стадии резорбции и организации с прорвом под твердую мозговую оболочку на фоне гипертензивной ангиоэнцефалопатии которое привело к развитию отека головного мозга Разбор летального случая на Врачебной комиссии не рассмотрен Отсутствие внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является грубым нарушением лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности в соответствии с пунктом Постановление Правительства РФ от 16042012 N 291 ред от 28112020 О лицензировании медицинской деятельности за исключением указанной деятельности осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра Сколково вместе с Положением о лицензировании медицинской деятельности за исключением указанной деятельности осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра Сколково Осуществление медицинской деятельности с грубым нарушением лицензионных требований влечет за собой ответственность установленную законодательством Российской Федерации При этом под грубым нарушением понимается невыполнение лицензиатом требований предусмотренных пунктом 4 и подпунктами а б и в1 пункта 5 настоящего Положения повлекшее за собой последствия установленные частью 11 статьи 19 Федерального закона О лицензировании отдельных видов деятельности К таким нарушениям лицензионных требований могут относиться нарушения повлекшие за собой 1 возникновение угрозы причинения вреда жизни здоровью граждан вреда животным растениям окружающей среде объектам культурного наследия памятникам истории и культуры народов Российской Федерации а также угрозы чрезвычайных ситуаций техногенного характера
Вид государственного контроля (надзора)
Вид государственного контроля (надзора)
Федеральный государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности включая федеральный государственный контроль за оказанием психиатрической помощи
Cубъект КНМ
Тип субъекта КНМ
ЮЛИП
Наименование юридического лица (ЮЛ) или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя, в отношении которого проводится КНМ
ГБУЗ РТ ПийХемская ЦКБ
ИНН
1702000074
ОГРН
1021700540399
Общий состав атрибутов для классификации КНМ
Форма проведения КНМ
Документарная
Вид государственного контроля (надзора)
Федеральный государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности включая федеральный государственный контроль за оказанием психиатрической помощи
Категория риска
Умеренный риск 5 класс
Способ уведомления проверяемого лица о проведении КНМ
Иное
Дата уведомления проверяемого лица о проведении КНМ
2021-04-30
Орган контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) проводящий КНМ
Идентификатор органа контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ)
10000086812
Наименование органа контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ)
Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Тыва
ОГРН органа государственного контроля (надзора)
1061701002219
Идентификатор органа контроля (надзора) из Федерального реестра государственных и муниципальных услуг (ФРГУ) вышестоящей организации
10000001127
Сведения о согласовании проведения КНМ с органом прокуратуры
Метка об указании только месяца проведения (КНМ) для плановых КНМ
Нет
Срок проведения КНМ (в рабочих днях)
20
Отметка о включении плановой проверки (КНМ) в ежегодный сводный план проведения плановых проверок
Да
Цели, задачи, предмет КНМ
Проверка проводится с целью проверки фактов указанных в информации Саянского межрайонного следственного отдела СУ СК России по Республике Тыва и на основании мотивированного представления сотрудника Территориального органа Росздравнадзора по Республике ТываЗадачами настоящей проверки являются предупреждение выявление и пресечение нарушений законодательства РФ в сфере здравоохраненияПредметом настоящей проверки является выполнение предписаний органов государственного контроля органов муниципального контроля
Правовое основание проведения планового КНМ
Наименование основания проведения КНМ
Иные основания в соответствии с федеральным законом
Основание проведения КНМ
Информация следователя Саянского МСО СУ СК России по РТ
Сведения о необходимости согласования КНМ
Нет
Документ о согласовании (продлении) КНМ
Документ о согласовании проведения КНМ
Распоряжение или приказ руководителя заместителя руководителя органа контроля о проведении проверки
Номер распоряжения или приказа руководителя (заместителя руководителя) органа контроля (надзора) о проведении КНМ
65Пр21
Дата распоряжения или приказа руководителя (заместителя руководителя) органа контроля (надзора) о продлении срока проведения КНМ
