Причина проверки:

Проверка проводится с целью проверки фактов указанных в информации Саянского межрайонного следственного отдела СУ СК России по Республике Тыва и на основании мотивированного представления сотрудника Территориального органа Росздравнадзора по Республике ТываЗадачами настоящей проверки являются предупреждение выявление и пресечение нарушений законодательства РФ в сфере здравоохраненияПредметом настоящей проверки является выполнение предписаний органов государственного контроля органов муниципального контроля

Цели, задачи проверки:

Информация следователя Саянского МСО СУ СК России по РТ

Выявленные нарушения (1 шт.):

• ГБУЗ РТ «ПийХемская ЦКБ» при оказании медицинской помощи Маады РА допущено нарушение стандарта специализированной медицинской помощи при дистониях утвержденный приказом Минздрава России от 24122012 N 1540н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при дистониях вид медицинской помощи при дистониях относится к специализированной медицинской помощи в медицинской документации отсутствует консультация с ГБУЗ РТ «Ресбольница 1» для консультирования по объемам исследований для оказания специалисзированной медицинской помощи на уровне ГБУЗ РТ «Ресбольница 1» Приказы в том числе совместные с другими профильными учреждениями утверждающие алгоритм действий при оказании специализированной медицинской помощи при дистониях ГБУЗ РТ «ПийХемская ЦКБ» не представлено ч3 ст22 Федерального закона от 21112011 N 323ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации в части информирования о состоянии здоровья требования внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности не осуществляется в соответствии с ст10 Федерального закона от 21112011 N 323ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации приказа Минздрава России от 31072020 N 785н Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности Оценка качества медицинской помощи в истории не выставлена Стандартные операционные процедуры СОП среднего и младшего медицинского персонала отсутствуют Меры о вызове пациентки Маады РА обратно в стационар не приняты создавая угрозу причинения вреда здоровью гражданина впоследствии которой допущено осложнение состояния здоровья больной приведшее к летальному случаю от заболевания сердечнососудистой системы цереброваскулярной болезни в виде субарахноидального корвоизиляния височных долей обеих полушарий головного мозга в стадии резорбции и организации с прорвом под твердую мозговую оболочку на фоне гипертензивной ангиоэнцефалопатии которое привело к развитию отека головного мозга Разбор летального случая на Врачебной комиссии не рассмотрен Отсутствие внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является грубым нарушением лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности в соответствии с пунктом Постановление Правительства РФ от 16042012 N 291 ред от 28112020 О лицензировании медицинской деятельности за исключением указанной деятельности осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра Сколково вместе с Положением о лицензировании медицинской деятельности за исключением указанной деятельности осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра Сколково Осуществление медицинской деятельности с грубым нарушением лицензионных требований влечет за собой ответственность установленную законодательством Российской Федерации При этом под грубым нарушением понимается невыполнение лицензиатом требований предусмотренных пунктом 4 и подпунктами а б и в1 пункта 5 настоящего Положения повлекшее за собой последствия установленные частью 11 статьи 19 Федерального закона О лицензировании отдельных видов деятельности К таким нарушениям лицензионных требований могут относиться нарушения повлекшие за собой 1 возникновение угрозы причинения вреда жизни здоровью граждан вреда животным растениям окружающей среде объектам культурного наследия памятникам истории и культуры народов Российской Федерации а также угрозы чрезвычайных ситуаций техногенного характера

Выданные предписания:

• ГБУЗ РТ «ПийХемская ЦКБ» при оказании медицинской помощи Маады РА допущено нарушение стандарта специализированной медицинской помощи при дистониях утвержденный приказом Минздрава России от 24122012 N 1540н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при дистониях вид медицинской помощи при дистониях относится к специализированной медицинской помощи в медицинской документации отсутствует консультация с ГБУЗ РТ «Ресбольница 1» для консультирования по объемам исследований для оказания специалисзированной медицинской помощи на уровне ГБУЗ РТ «Ресбольница 1» Приказы в том числе совместные с другими профильными учреждениями утверждающие алгоритм действий при оказании специализированной медицинской помощи при дистониях ГБУЗ РТ «ПийХемская ЦКБ» не представлено ч3 ст22 Федерального закона от 21112011 N 323ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации в части информирования о состоянии здоровья требования внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности не осуществляется в соответствии с ст10 Федерального закона от 21112011 N 323ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации приказа Минздрава России от 31072020 N 785н Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности Оценка качества медицинской помощи в истории не выставлена Стандартные операционные процедуры СОП среднего и младшего медицинского персонала отсутствуют Меры о вызове пациентки Маады РА обратно в стационар не приняты создавая угрозу причинения вреда здоровью гражданина впоследствии которой допущено осложнение состояния здоровья больной приведшее к летальному случаю от заболевания сердечнососудистой системы цереброваскулярной болезни в виде субарахноидального корвоизиляния височных долей обеих полушарий головного мозга в стадии резорбции и организации с прорвом под твердую мозговую оболочку на фоне гипертензивной ангиоэнцефалопатии которое привело к развитию отека головного мозга Разбор летального случая на Врачебной комиссии не рассмотрен Отсутствие внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является грубым нарушением лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности в соответствии с пунктом Постановление Правительства РФ от 16042012 N 291 ред от 28112020 О лицензировании медицинской деятельности за исключением указанной деятельности осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра Сколково вместе с Положением о лицензировании медицинской деятельности за исключением указанной деятельности осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями входящими в частную систему здравоохранения на территории инновационного центра Сколково Осуществление медицинской деятельности с грубым нарушением лицензионных требований влечет за собой ответственность установленную законодательством Российской Федерации При этом под грубым нарушением понимается невыполнение лицензиатом требований предусмотренных пунктом 4 и подпунктами а б и в1 пункта 5 настоящего Положения повлекшее за собой последствия установленные частью 11 статьи 19 Федерального закона О лицензировании отдельных видов деятельности К таким нарушениям лицензионных требований могут относиться нарушения повлекшие за собой 1 возникновение угрозы причинения вреда жизни здоровью граждан вреда животным растениям окружающей среде объектам культурного наследия памятникам истории и культуры народов Российской Федерации а также угрозы чрезвычайных ситуаций техногенного характера