Причина проверки:

Настоящая проверка проводится на основании поступившего в Территориальный орган Росздравнадзора по Республике Тыва обращения грКуулар и мотивированного представления сотрудникаЗадачами настоящей проверки является проведение мероприятий по предотвращению причинения вреда жизни здоровью граждан

Выявленные нарушения (1 шт.):

• В нарушение ст 90 Федерального закона от 21112011 323ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации требований приказа Минздрава России от 31072020 785н Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности выявлены недостатки при проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности которые установлены в ходе настоящей проверкиВ первую очередь Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется с целью обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в соответствии с порядками оказания медицинской помощи правилами проведения лабораторных инструментальных патологоанатомических и иных видов диагностических исследований положениями об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи порядками организации медицинской реабилитации и санаторнокурортного лечения порядками проведения медицинских экспертиз диспансеризации диспансерного наблюдения медицинских осмотров и медицинских освидетельствований с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций а также соблюдения обязательных требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельностиНа уровне Врачебной комиссии Перинатального центра рассматривался ход оказания медицинской помощи пациентке К но не в полном объеме «Перфорация кишечника» и причина возникновения перфорации кишечника не рассматривался ВК При обнаружении врачами гинекологами в сигмовидной кишке «имеются дезэрозированные участки 2 размерами 0510см не кровоточат» но почемуто врачом хирургом был выявлен только 1 «участок десерозации размерами 0505см» который был и ушит Возможно второй дезэрозированный участок выявленный гинекологами так и остался без внимания что и привело к перфорации Однако ВК не нашла причинноследственную связь между действиями врачейакушергинекологов Перинатального центра и врачахирурга Ресбольницы 1 и возникшей перфорацией кишечника причинную связь с наступившими последствиями На уровне ВК не отмечено отсутствие Согласия пациентки на проведение операции выскабливания полости маткиНе отмечено отсутствие назначений по поводу Анемии 23ст тогда как в анализах крови уже с первого дня поступления наблюдается сниженное количество гемоглобина и эритроцитов Выставили в сопутствующий диагноз только 12 апреля 2021 при совместном осмотре с заведующим отделения и отмечается формальный подход к лечению пациента

Выданные предписания:

• В нарушение ст 90 Федерального закона от 21112011 323ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации требований приказа Минздрава России от 31072020 785н Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности выявлены недостатки при проведении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности которые установлены в ходе настоящей проверкиВ первую очередь Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется с целью обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в соответствии с порядками оказания медицинской помощи правилами проведения лабораторных инструментальных патологоанатомических и иных видов диагностических исследований положениями об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи порядками организации медицинской реабилитации и санаторнокурортного лечения порядками проведения медицинских экспертиз диспансеризации диспансерного наблюдения медицинских осмотров и медицинских освидетельствований с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций а также соблюдения обязательных требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельностиНа уровне Врачебной комиссии Перинатального центра рассматривался ход оказания медицинской помощи пациентке К но не в полном объеме «Перфорация кишечника» и причина возникновения перфорации кишечника не рассматривался ВК При обнаружении врачами гинекологами в сигмовидной кишке «имеются дезэрозированные участки 2 размерами 0510см не кровоточат» но почемуто врачом хирургом был выявлен только 1 «участок десерозации размерами 0505см» который был и ушит Возможно второй дезэрозированный участок выявленный гинекологами так и остался без внимания что и привело к перфорации Однако ВК не нашла причинноследственную связь между действиями врачейакушергинекологов Перинатального центра и врачахирурга Ресбольницы 1 и возникшей перфорацией кишечника причинную связь с наступившими последствиями На уровне ВК не отмечено отсутствие Согласия пациентки на проведение операции выскабливания полости маткиНе отмечено отсутствие назначений по поводу Анемии 23ст тогда как в анализах крови уже с первого дня поступления наблюдается сниженное количество гемоглобина и эритроцитов Выставили в сопутствующий диагноз только 12 апреля 2021 при совместном осмотре с заведующим отделения и отмечается формальный подход к лечению пациента